石 斌

甲狀腺激素（T3、T4）是由人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌腺——甲狀腺所分泌的，下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸、血中碘的濃度以及交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對T3、T4的分泌都有調(diào)節(jié)作用。生理濃度時，甲狀腺激素能對機體多個組織器官產(chǎn)生生物學效應(yīng)，調(diào)節(jié)能量代謝和物質(zhì)代謝，維持機體生長、發(fā)育。心臟是甲狀腺激素作用的主要靶器官之一，對心臟和血管的作用主要表現(xiàn)在對心肌細胞的變力和變速作用以及對血壓的影響。當甲狀腺激素分泌過多時，上述作用加強，分泌過少作用減弱。

1 甲狀腺激素分泌過多

甲狀腺功能亢進時，甲狀腺分泌的激素增多，血液中的甲狀腺激素水平明顯增加，引起全身代謝亢進，對心肌的影響是表現(xiàn)為高動力狀態(tài)，心指數(shù)增加，總外周血管阻力下降。增加心肌細胞膜上β-受體的數(shù)量和與兒茶酚胺的親和力，促進心肌細胞肌質(zhì)網(wǎng)的鈣離子釋放，從而增加心肌收縮力、心排血量增加、靜息時心率加快；對血管的作用是直接或間接引起血管平滑肌舒張，外周阻力降低，故而脈壓增大。主要的表現(xiàn)有：

1.1 心動過速

常為竇性心動過速，心率90～120次/分，活動或情緒波動時明顯加快，休息和睡眠時仍高于正常，心尖部搏動增強，第一心音亢進，常有收縮期雜音。

1.2 心律失常

陣發(fā)性心房顫動最常見，嚴重者可出現(xiàn)心房撲動；偶有房室傳導(dǎo)阻滯，若發(fā)生于房室束遠端可引起心源性腦缺血。

1.3 心臟增大和心力衰竭

可以一側(cè)或雙側(cè)擴大（心肌肥厚或擴張）；心臟負荷增加時易發(fā)生心力衰竭，若患者原有器質(zhì)性心臟病，則更易出現(xiàn)心力衰竭，由于肺動脈及右心室的壓力增高明顯，右心力衰竭更易發(fā)生。

1.4 心絞痛與心肌梗死

由于冠狀動脈痙攣以及心動過速導(dǎo)致心室舒張期縮短，舒張壓降低，從而冠狀動脈供血不足，可發(fā)生心絞痛或心肌梗死。

1.5 脈壓增大

心肌收縮力增強、心率加快導(dǎo)致循環(huán)血量增加，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，有時可出現(xiàn)毛細血管搏動征、股動脈槍擊音等周圍血管征。

1.6 心肌的病理性改變

如心肌內(nèi)可見到淋巴細胞與嗜酸性粒細胞浸潤、脂肪浸潤，纖維變性，甚至局灶性缺血壞死，稱之為甲狀腺功能亢進性心肌病。這些病理改變會造成甲狀腺功能亢進性心臟病，尤其是心律失常或傳導(dǎo)異常的原因之一。

甲狀腺功能亢進性心臟病占甲狀腺功能亢進的10%～22%，并隨年齡的增長而增加，在甲狀腺功能亢進控制后，心律失常、心臟增大及心絞痛等心臟異常均得以恢復(fù)。

2 甲狀腺激素分泌過少

甲狀腺功能減退時，甲狀腺激素分泌過少，患者表現(xiàn)為心指數(shù)下降，總外周血管阻力升高。對心肌的作用減弱，心肌對兒茶酚胺的敏感性降低；故心搏出量減少，心率減慢，使心排血量降低。由于基礎(chǔ)代謝率（基礎(chǔ)狀態(tài)下的能量代謝率）降低，為了保持熱量，周圍血管收縮，外周阻力增加，血流速度減慢，而毛細血管通透性增加，因此甲狀腺功能減低患者常有下列心血管表現(xiàn)。

2.1 心臟明顯增大，心音減弱

是由于心包積液及心肌本身被黏液性水腫侵襲所致，而心包積液是由于血管通透性增加所造成。因為積液產(chǎn)生緩慢，所以壓迫病狀不顯著。但X線有心影擴大，超聲心動有心包積液。

2.2 房室傳導(dǎo)阻滯

常見Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，亦可發(fā)生束枝傳導(dǎo)阻滯，其發(fā)生機制可能是由于傳導(dǎo)系統(tǒng)間質(zhì)水腫導(dǎo)致。

2.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

甲狀腺功能減退時體內(nèi)甲狀腺素缺乏，可減少脂肪組織腺苷酸環(huán)化酶合成，降低脂肪酶活性，血膽固醇、三酰甘油升高，游離脂肪酸代謝障礙，促使冠狀動脈粥樣硬化，心臟負荷增加，從而加重心肌缺血。在臨床上雖然心電圖出現(xiàn)缺血性改變，但很少有心絞痛，這可能與甲狀腺功能減低時心動過緩，心臟耗氧量低、基礎(chǔ)代謝率低等有關(guān)。 如果有ST段改變或用甲狀腺素治療無效后仍有心絞痛，提示合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

2.4 心電圖改變

竇性心動過緩，Q-T間期延長，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓及非特異性ST-T缺血性改變等。

2.5 脈壓差減小

與心搏出量減少導(dǎo)致收縮壓降低和外周阻力增加導(dǎo)致舒張壓升高有關(guān)。

由此可見，甲狀腺激素對心血管的作用非常重要，分泌異常會對心血管系統(tǒng)造成不同程度的影響，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，應(yīng)引起患者及醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，教師在教學時應(yīng)結(jié)合病例進行具體講述。