施凌英 王敏 余洪水

(新疆和田市93926部隊(duì)醫(yī)院 新疆和田 848000)

手術(shù),作為治療疾病的一種手段,同時(shí)對(duì)機(jī)體也是一種非常大的創(chuàng)傷,手術(shù)創(chuàng)傷及其引發(fā)的病理過(guò)程均可對(duì)機(jī)體造成損傷,而手術(shù)中炎癥介質(zhì)的釋放很容易導(dǎo)致手術(shù)中和手術(shù)后的感染。患者在手術(shù)中是否應(yīng)當(dāng)使用抗菌藥物這一問(wèn)題已是麻醉界爭(zhēng)論已久的問(wèn)題。

1 手術(shù)對(duì)機(jī)體的反應(yīng)

手術(shù)可以引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌等應(yīng)激反應(yīng),一方面可使蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)導(dǎo)致機(jī)體成負(fù)氮平衡狀態(tài),加重心、肝、腎等重要器官,并可促發(fā)多種炎癥介質(zhì)釋放;另一方面,手術(shù)創(chuàng)傷使肝、腎血流及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能下降,這些因素均可造成肝、腎等臟器以及免疫功能的下降;此外,手術(shù)創(chuàng)傷可使粒細(xì)胞彈性蛋白酶含量升高,使彈性蛋白、膠原蛋白、纖維連接蛋白等組織間質(zhì)成分水解,破壞凝血纖溶系統(tǒng)與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的平衡[1]。

2 手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷

重大手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重外傷、休克、感染、臟器缺血再灌注損傷以及膿毒血癥等都是影響患者臟器功能的重要因素,這些因素均可激活機(jī)體內(nèi)參與全身炎癥反應(yīng)的多種炎癥介質(zhì),首先在局部發(fā)生炎癥反應(yīng),在如腸缺血/再灌注損傷等因素的繼續(xù)刺激下,局部炎癥反應(yīng)不斷擴(kuò)大,使白細(xì)胞過(guò)度激活,從而使血管內(nèi)皮、基底膜及各器官組織受到損傷,活化的白細(xì)胞釋放大量氧自由基及溶酶體酶,可直接破壞細(xì)胞膜及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜,加重機(jī)體各臟器的損傷,引起全身炎癥反應(yīng)[2]。嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)是對(duì)臟器功能損害發(fā)生的重要機(jī)制之一,直接影響到患者的預(yù)后。

3 術(shù)前用藥的藥理作用

雖然不同患者之間病情千變?nèi)f化,但是炎癥反應(yīng)的活化、釋放炎癥因子這個(gè)過(guò)程及發(fā)生發(fā)展機(jī)制均是相同的,如果能夠在早期阻斷炎性細(xì)胞的活化或者降低大量炎癥介質(zhì)的釋放,肯定能夠達(dá)到事半功倍的療效。烏司他丁作為一種廣譜蛋白酶抑制劑,對(duì)水解蛋白酶、彈性蛋白酶、胰蛋白酶等毒性蛋白酶均有抑制作用,而且還能抑制凝血系統(tǒng)的激活。國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多研究表明,對(duì)于存在發(fā)生炎癥危險(xiǎn)因素的患者,預(yù)防性使用烏司他丁可以有效預(yù)防或控制炎癥的發(fā)生,在對(duì)手術(shù)中臟器功能的保護(hù)方面具有重要的臨床價(jià)值[3]。目前已經(jīng)可以肯定,像烏司他丁這類(lèi)的炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)藥物對(duì)于創(chuàng)傷造成的臟器損傷是有保護(hù)作用的,其前景看好。經(jīng)查閱醫(yī)囑后發(fā)現(xiàn),基本上所有手術(shù)患者都在手術(shù)之前使用了抗菌藥物,如力勉、孟德新、百定等常用的抗菌藥物。這樣一來(lái),就可以降低手術(shù)中炎癥反應(yīng)發(fā)生的發(fā)生幾率。

4 術(shù)前用藥的意義

按常理來(lái)說(shuō),手術(shù)中可以使用一些抗菌藥物,但由于沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)表明患者在手術(shù)中使用此類(lèi)藥物不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生,因此為了避免一些不可預(yù)知的問(wèn)題,對(duì)手術(shù)中抗菌藥物的使用有所限制。這樣一來(lái),手術(shù)前和手術(shù)后的抗菌藥物的正確使用就顯得尤為重要了。在這種情況下,術(shù)前抗菌藥物的正確使用就成了控制炎癥行之有效的途徑之一。對(duì)于有感染或可能預(yù)見(jiàn)感染的患者來(lái)說(shuō),在手術(shù)之前就要對(duì)其使用抗生素控制感染,以預(yù)防在已感染的基礎(chǔ)上再次受到手術(shù)刺激而產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)或者發(fā)生新的炎癥反應(yīng)。但是炎癥反應(yīng)的早期是“看不見(jiàn)、摸不著”的,預(yù)防性的采取措施、預(yù)防性用藥保護(hù)臟器功能的理念還并不為很多醫(yī)生所接受,傳統(tǒng)的“出現(xiàn)問(wèn)題再處理”的觀念仍然主導(dǎo)著很多醫(yī)生的臨床處理措施,理念的轉(zhuǎn)變要依賴(lài)于知識(shí)的更新,只有不斷學(xué)習(xí)新的理論知識(shí)和技能,才能滿足更高要求病人的需要,當(dāng)然僅有這些還不夠,這就需要醫(yī)生和臨床藥師多交流、多溝通,以便于藥學(xué)工作者研發(fā)更有效的藥物并將其應(yīng)用于臨床。雖然在手術(shù)過(guò)程中觀察不到也監(jiān)測(cè)不到炎癥反應(yīng),但是過(guò)度炎癥反應(yīng)造成的器官功能的損傷會(huì)在術(shù)現(xiàn)出來(lái),等到臟器功能發(fā)生損傷后再進(jìn)行處理,就只有事倍功半的效果了,不僅需要投入更多的醫(yī)療資源,患者的預(yù)后也可能會(huì)因此而大打折扣,因此預(yù)防性用藥可以防患于未然,大大改善危重病人患者的預(yù)后。

[1]胡行前,王彤.組織纖溶酶原激活物和纖溶酶原激活物抑制物與腹腔鏡手術(shù)的關(guān)系[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè),2005,32(5):393～397.

[2]劉毅,鄧小明,李金寶.全身炎癥反應(yīng)綜合征早期和晚期中性粒細(xì)胞基因表達(dá)差異的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2003:11.

[3]吳向東,黃偉,萬(wàn)獻(xiàn)堯.醫(yī)用烏司他丁治療全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床觀察[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,16(8):154～156.