葉亞梅

(湖南省婦幼保健院超聲科 湖南長沙 410008)

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離,它是危害母嬰健康的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲檢查可迅速提示胎盤早剝的位置、范圍和程度,并能動態(tài)觀察病情的變化,而且簡便易行,安全無創(chuàng)傷,可以反復(fù)進(jìn)行,是診斷胎盤早剝的首選方法[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年8月至2010年3月在本院住院分娩或剖宮產(chǎn)被臨床及病理證實(shí)為胎盤早剝的患者54例,孕婦年齡23～42歲,平均年齡26.8歲;孕23～40周;因陰道流血就診的12例,因腹痛就診的8例,陰道流血伴腹痛或腹脹的32例,無明顯臨床癥狀的2例;其中20例伴有輕至重度妊高癥,4例有腹部外傷史,10例伴有胎膜早破,無明顯誘因者20例。

1.2 儀器與方法

采用GE和病房的彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3.5MHz。首先進(jìn)行常規(guī)的胎兒及附屬物的檢查與測量,再重點(diǎn)觀察胎盤的形態(tài)、厚度及內(nèi)部回聲,胎盤基底部與宮壁間及胎盤邊緣有無異常回聲,以及羊水中有無異?；芈?用CDFI檢測胎盤內(nèi)和胎盤后及胎盤邊緣異?；芈晠^(qū)或相關(guān)區(qū)域內(nèi)的血流信號。

2 結(jié)果

54例中超聲診斷為胎盤早剝的49例,診斷符合率為90.7%,漏診3例,誤診2例。聲像圖表現(xiàn):其中胎盤剝離部位局部增厚13例(占24.1%),胎盤后血腫11例(占20.4%),胎盤邊緣血腫19例(占35.2%),混合性團(tuán)塊9例(占16.6%),羊水中血凝塊2 例(占3.7%)。

3 討論

胎盤早剝是妊娠中晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其確切的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制目前還不太清楚,但大多存在誘因,早期研究認(rèn)為妊娠期高血壓是胎盤早剝的主要原因[2～3],近年來隨著婦幼保健水平的提高,胎膜早破已逐漸成為胎盤早剝的主要原因[4],也有相當(dāng)一部分無明顯誘因。胎盤早剝起病急、發(fā)病快,處理不及時可危及胎兒和母體的生命,因此早期診斷胎盤早剝具有重要的臨床意義,目前彩超是診斷胎盤早剝最為廣泛且有效的輔助檢查手段。

胎盤早剝的超聲圖像與剝離面積、類型、出血量的多少、出血時間長短有關(guān),常見的聲像圖特征有以下幾點(diǎn):(1)胎盤增厚:剝離部位的胎盤局部明顯增厚,形態(tài)不規(guī)則,絨毛板向羊膜腔內(nèi)隆起,此類剝離面積多在1/3～2/3之間。本組有1例對胎盤增厚的漏診,是因?yàn)闄z查醫(yī)生觀察不仔細(xì)且臨床經(jīng)驗(yàn)不足而將異常的胎盤增厚漏診。(2)胎盤后血腫:胎盤與宮壁間分離,局部見低回聲區(qū)、無回聲區(qū)或高回聲區(qū),有時低回聲區(qū)內(nèi)可見細(xì)密光點(diǎn),胎盤呈等回聲,CDFI檢測胎盤內(nèi)有血流信號, 而血腫內(nèi)無血流信號。此類剝離面積與血腫大小成正比關(guān)系。本組有2例漏診了胎盤后血腫,皆因?yàn)樵兄茌^大,胎兒遮擋,且胎盤剝離面不大血腫較小,而將后壁胎盤后血腫漏診。(3)胎盤邊緣血腫:胎盤邊緣被抬高剝離,附著處與宮壁分離,見類圓形、扁圓形或不規(guī)則形液性暗區(qū),可伴弱點(diǎn)狀回聲,CDFI檢測其內(nèi)無血流信號,而與之相連的胎盤內(nèi)有血流信號,此類剝離面積多在1/3以內(nèi)。(4)混合回聲團(tuán)塊:正常胎盤回聲很少,大部分為混合性回聲,內(nèi)見細(xì)密光點(diǎn)懸浮,有的幾乎見不到正常的胎盤回聲,CDFI檢測無明顯血流信號。此類見于嚴(yán)重的胎盤早剝,剝離面積在2/3以上或完全剝離,多合并死胎[5]。(5)羊水中血液或血凝塊:如果血液破入羊膜腔,可能見到羊水中有光點(diǎn)光斑浮動,或羊水中見形態(tài)不規(guī)則的高回聲團(tuán)塊,與胎盤某一局部相連或羊水中飄浮,CDFI檢測其內(nèi)無血流信號。

超聲診斷胎盤早期剝離是一種有效、無創(chuàng)的檢查手段,但是因病理多樣化,聲像圖表現(xiàn)亦較為復(fù)雜,常遇到診斷上的困難,故檢查時必須謹(jǐn)慎。我們在診斷胎盤早剝時應(yīng)注意仔細(xì)詢問病史,注意臨床特征;對剝離面積大,臨床表現(xiàn)、超聲聲像圖典型者診斷較容易;對剝離面積小,尤其是顯性剝離或胎盤邊緣剝離、患者無腹痛表現(xiàn)、診斷有難度者我們應(yīng)動態(tài)多觀察幾次,盡量減少漏診而延誤臨床處理。

診斷胎盤早剝需注意與以下幾種情況相鑒別:(1)胎盤后子宮肌瘤:多呈圓形或橢圓形低回聲,邊界清,CDFI顯示周圍有環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號,超聲動態(tài)觀察無變化,注意詢問孕前有無子宮肌瘤病史可有利于避免誤診,本組1例誤診就是因?yàn)樵袐D因陰道流血就診但不清楚孕前有無肌瘤病史,又因?yàn)樵兄茌^大,胎兒遮擋,CDFI顯示不滿意,而將胎盤后肌瘤誤診為胎盤后血腫。(2)胎盤后子宮局限性收縮:雖較難與早剝胎盤后血腫相鑒別,但只要應(yīng)用超聲連續(xù)觀察多次便會不難發(fā)現(xiàn)胎盤后子宮局限性收縮的聲像圖可消失,并結(jié)合臨床特征一般也能及時做出診斷。本組1例誤診是因?yàn)樵袐D腹脹腹痛厲害急診來檢查,因臨床急需處理,沒有連續(xù)觀察的條件,故而將胎盤后子宮收縮誤診為胎盤早剝。(3)胎盤靜脈竇:胎盤與宮壁間見管狀暗區(qū),實(shí)時超聲偶可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有血液流動,CDFI可顯示暗區(qū)內(nèi)有豐富的血流信號。

綜上所述,彩超檢查可迅速提示胎盤早剝的位置、范圍和程度,能夠準(zhǔn)確反映出胎盤在生理及病理狀態(tài)下的血流信號特征,而且CDFI 顯示胎盤早剝發(fā)生剝離位置處血腫區(qū)無彩色血流信號是胎盤早剝的特征性聲像[6],給胎盤早剝帶來了診斷與鑒別診斷的重要信息,有助于減少胎盤早剝漏誤診的發(fā)生,可為臨床及時正確處理提供重要信息,確保產(chǎn)婦及胎兒得到及時有效的救治。

[1]袁冰,黃華,聶紅蓮,等.胎盤早剝的B超診斷及聲像圖分析[J].臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(1):36～37.

[2]劉俠君,楊鳳英,董薇,等.胎盤早剝56例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(6):634.

[3]崔菊芳.84例胎盤早剝的原因分析及預(yù)防對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,22(2):156.

[4]袁勁進(jìn),吳仕元.胎膜早破并胎盤早剝的早期診治探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(6):578.

[5]張書予,李榮香,孫紅艷,等.彩色多普勒超聲診斷胎盤早剝的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志,2004,5(6):438～440.

[6]Doubilet Peter M,Benson Carol B.Atlas of ultrasound in obstetrics ang gynecology[M].天津:科技翻譯出版社,2005:198～206.