李 濱

肺癌外科手術(shù)治療是肺癌的主要措施，最大限度地切除肺腫瘤和最大限度地保留有功能肺組織是必須遵循的原則。然而肺癌患者中心型居多，腫瘤常位于葉支氣管口處或侵及支氣管開口、肺門血管、心包、主動脈弓等，常規(guī)肺葉切除己不可能徹底地切除腫瘤?？偨Y(jié)齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院自2006年1月至2009年1月3年中施行的12例心包內(nèi)肺血管控制在肺癌手術(shù)的應(yīng)用，療效滿意，宜做進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性8例，女性4例，年齡40～65歲，平均年齡50.5歲，支氣管鏡檢查左肺上葉10例，右肺上葉2例，鱗癌10例，腺癌2例；術(shù)前、后分期為Ⅱb期3例，III期肺癌9例；術(shù)前肺通氣功能明顯減退者3例，冠狀動脈供血不足5例。12例均有X線及CT檢查，腫瘤最大8cm×6cm，合并肺不張9例，不同程度肺動脈、肺靜脈、主動脈弓、心包等侵犯、擠壓。

1.2 手術(shù)方式

全組患者均采用CarLens雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全麻，采用后外側(cè)切口進胸，具體方式如下：探查腫瘤，因瘤體侵潤，肺門淋巴結(jié)融合侵入肺動脈或?qū)⒎蝿用}包裹等從心包外無法滿意解剖肺血管，估計肺葉切除困難者，解剖膈神經(jīng)7號線懸吊，其下方切開心包，解剖肺動靜脈，用10號線環(huán)繞套小兒尿管保留，解剖葉問肺動脈上下葉動脈干之問保留阻斷線，然后解剖上葉肺動脈分支，行肺上葉切除術(shù)（2例），行肺上葉袖狀切除術(shù)（4例），如腫瘤侵及肺動脈，可緩慢收緊阻斷線，根據(jù)侵犯程度行肺動脈成形術(shù)（3例）或雙袖切術(shù)（2例），如廣泛侵犯，行阻斷肺血管試驗，再行肺全切術(shù)（1例），全組均行縱隔淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié) 果

本組12例均痊愈出院，無并發(fā)癥，隨訪：1年生存率83.3%（11/12），1例9月后遠處轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)死亡，療效滿意。

3 討 論

肺癌外科手術(shù)治療是肺癌的主要治療措施，最大限度地切除肺腫瘤和最大限度地保留有功能肺組織是必須遵循的原則。然而肺癌患者中心型居多，腫瘤常位于葉支氣管口處或侵及支氣管開口、肺門血管、心包、主動脈弓等，常規(guī)肺葉切除己不可能徹底地切除腫瘤，實施擴大根治術(shù)難度較大且療效甚微而多放棄。近幾年國內(nèi)外報道這類患者選擇性施行根治性肺切除，同時對受侵的大血管實施解剖、控制、阻斷、切除、重建后，再綜合放、化療取得一定的療效，手術(shù)后部分患者生活質(zhì)量明顯改善[1]。其次，術(shù)前胸部X線及CT檢查不能完全確定肺血管受累程度，尤其基層條件所限，無法進一步了解肺血管情況，術(shù)中盲目分離出血多風(fēng)險大，心包內(nèi)控制肺血管，技術(shù)難度不大，易于掌握，左肺動脈干心包內(nèi)有約2cm的距離，可充分游離，右肺動脈干的處理，可結(jié)扎奇靜脈，牽開上腔靜脈后解剖，還可在升主動脈與上腔靜脈之間暴露游離右肺動脈干[2]。肺靜脈心包內(nèi)仍短時可行左心房部分切除，文獻報道不超過30%較安全，有利于先行肺動脈阻斷試驗再行全肺切除，有利于肺動脈從腫瘤或腫大的淋巴結(jié)上分離，或阻斷后行血管成形及吻合，或先在心包內(nèi)阻斷肺上靜脈并予以結(jié)扎、縫扎，切斷肺的支氣管，將受侵的肺動脈提起，用無損傷血管鉗夾住肺動脈的遠端或部分切除，將標(biāo)本拿走，用5～0的Prolene線，先將動脈行端端吻合或連續(xù)側(cè)壁逢合，并適度抗凝，保證血流通暢，最后修整支氣管殘端行支氣管袖式切除吻合。術(shù)中均能切除腫瘤，擴大了手術(shù)切除范圍，提高了切除率，可靈活選擇手術(shù)方式，具有很強的實用性，且安全出血少，可靠并發(fā)癥少，同時增加了生存率。本組12例采用合理手術(shù)方式，均順利完成手術(shù)，療效滿意。但是心包內(nèi)肺血管解剖時應(yīng)小心，后壁解剖銳性分離為主，切忌盲目鈍性擴張分離，防止損傷血管，阻斷血管易粗線緩收，不能一次性收緊，以免切割血管致大出血，肺血管結(jié)扎切斷后用無創(chuàng)血管鉗鉗夾prolene線連續(xù)縫合，防止結(jié)扎線脫落血管回縮。另外完全阻斷以45min以內(nèi)為易。術(shù)中應(yīng)嚴格控制液體入量防止肺水腫。心包損傷小可不予處理或直接縫合，如損傷大（全肺切除術(shù)），可用滌淪片或壁胸膜修補縫合，預(yù)防心疝。關(guān)閉心包前仔細檢查有無活動性出血，吸盡積液，避免心包壓塞及心包切開綜合征[2-5]。

總之，在復(fù)雜肺癌手術(shù)中心包內(nèi)肺血管控制只要合理應(yīng)用，具有很強的實用性，且安全，出血少，可靠，并發(fā)癥少，能為肺癌患者最大限度的爭取生存時問及提高生活質(zhì)量。

[1]周清華,劉倫旭,楊俊杰,等.肺及部分左心房切除術(shù)治療中心型肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,1997,1 3(1): 34-36

[2]王威,方素萍,李戰(zhàn)斌,等.心包內(nèi)處理肺血管行肺切除治療肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,1997,13:356.

[3]范軍,魏大申,馬冬春,等.中心型肺癌侵及心臟大血管的外科治療[J].安徽醫(yī)藥,2002,23(6):47-48.

[4]劉雅彬,楊軍,李玉良.雙成形肺葉切除治療中心型肺癌[J].2004,16(4):46.

[5]周清華,劉倫旭,楊俊杰,等.支氣管肺動脈袖狀成形術(shù)治療侵犯肺動脈的III期肺癌[J].中國肺癌雜志,2002,5(6):403-407.