郜茜

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院 青海西寧 810001)

1 臨床資料

患者男,58歲。以體檢發(fā)現(xiàn)右下腹局限性積液4年,腹脹20余天為主訴收住院。

患者于4年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右下腹局限性積液,當(dāng)時(shí)無任何不適曾到外院行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽出少量黃色膠凍狀液行化驗(yàn)、病理檢查均未見異常,未給予治療。此后每年體檢均發(fā)現(xiàn)右下腹局限性積液,因無明顯癥狀,且病變范圍無擴(kuò)大而未在意。于20d前無誘因出現(xiàn)腹脹、腹部膨隆,腹圍明顯增加,伴上腹部不適,無惡心、嘔吐,無返酸、噯氣,無低熱、盜汗,無齒齦出血,自覺乏力、食欲減退,自服中草藥治療,癥狀無好轉(zhuǎn)。

既往史:24年前行右腰部脂肪瘤手術(shù),10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“乙肝核心抗體陽性”,間斷服藥治療;否認(rèn)結(jié)核病病史。家族史:母親死于肝硬化。

自發(fā)病以來,納差,睡眠良好,大、小便正常。體重減輕4～5斤。查體:體溫36.2℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓110/80mmHg;一般情況好,皮膚、粘膜無黃染,無肝掌及蜘蛛痣,淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺未見異常。腹膨隆,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,全腹無壓痛及反跳痛,腹部無包塊,肝脾肋下未及,腎臟無叩擊痛,移動(dòng)性濁音陽性,腸鳴音正常,4次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白127g/L，白細(xì)胞7.75×109/L，中性粒細(xì)胞0.74,淋巴細(xì)胞0.26,血小板235×109/L;尿、便常規(guī)均正常。肝功正常。白蛋白/球蛋白為31.7/19.6,HBeAb(+)、HBcAb(+),AFP<20mg/L,血清CA199 304.7U/mL,腹水CA19-9 455U/mL。腹部B超示:肝囊腫、膽囊息肉、肝硬化待除,上腹部平掃加增強(qiáng):(1)下腔靜脈肝內(nèi)段低密度影,血栓不除外;(2)門靜脈增寬;(3)大量腹水。門靜脈CTV:(1)門脈主干及脾靜脈增粗。(2)肝臟體積縮小,不除外肝硬化。(3)大量腹水。腹腔穿刺:腹水外觀黃色粘稠液體,內(nèi)含絮狀物質(zhì),靜置后有紅色至灰紅色膠狀物質(zhì)沉淀;送檢細(xì)菌培養(yǎng)陰性,病理示涂片見一些增生的間皮細(xì)胞及少量退變的核異質(zhì)細(xì)胞,未見明確的癌細(xì)胞。

2 治療方法與結(jié)果

予保肝、利尿、擴(kuò)血管等治療后,腹脹明顯緩解,但腹圍不見縮小,并自覺乏力,明顯消瘦,半月內(nèi)體重減輕13斤,偶有盜汗,隧轉(zhuǎn)入外科行剖腹手術(shù)探查,術(shù)中見腹腔內(nèi)約5000～6000mL淡黃色膠凍樣液。大網(wǎng)膜、小腸系膜及結(jié)腸系膜、盆腔腹膜均滿布轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。闌尾僅殘存根部結(jié)構(gòu),質(zhì)硬。術(shù)后病理報(bào)告:闌尾粘液腺癌腹膜轉(zhuǎn)移。

3 討論

闌尾粘液腺癌又名闌尾假粘液瘤,其發(fā)生與闌尾長期炎癥刺激、浸潤有關(guān)[1]。本病女性多于男性,發(fā)病高峰在50～60歲之間,由于臨床上闌尾粘液腺癌的癥狀及體征無特異性,且發(fā)病率低,臨床上約在1萬次剖腹術(shù)中發(fā)生1例[2],因此術(shù)前診斷困難,常誤診為回盲部腫瘤,急、慢性闌尾炎等病,有一組國內(nèi)文獻(xiàn)綜合報(bào)告13例術(shù)前均誤診[3]。本病主要特點(diǎn)是:(1)慢性起病,右下腹長期隱痛、腹瀉,經(jīng)抗炎對(duì)癥治療不見根本好轉(zhuǎn),又無明顯加重;(2)為原發(fā)于闌尾粘液上皮的低度惡性腫瘤,病人歷經(jīng)數(shù)月或數(shù)年,但全身情況無明顯惡化表現(xiàn)。(3)該病易經(jīng)淋巴及直接浸潤和種植途徑轉(zhuǎn)移,易轉(zhuǎn)移至右半結(jié)腸、卵巢、子宮,而腹膜轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低。(4)合并腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)患者腹部明顯膨大,可抽出膠狀、粘稠液體,化驗(yàn)檢查腹水蛋白含量高,腹水CA-199異常升高。(5)影象學(xué)檢查提示右下腹囊性、不均質(zhì)實(shí)性或囊實(shí)混合性腫塊,大網(wǎng)膜及腹膜圓形低回聲結(jié)節(jié)等具有特征性表現(xiàn)。(6)線特點(diǎn):闌尾內(nèi)側(cè)壁偏后有不規(guī)則充盈缺損或回腸末端和闌尾內(nèi)側(cè)間距增寬;闌尾內(nèi)側(cè)壁有充盈缺損、基底部較窄,以至充盈缺損部基底與闌尾壁成銳角,表示癌從闌尾根部長入腸腔內(nèi)。我們認(rèn)為中、老年患者出現(xiàn)右下腹疼痛,伴有右下腹包塊,類似闌尾炎癥狀,應(yīng)想到本病?？尚蠦超、胃腸鋇餐X線攝片、CT及纖維結(jié)腸鏡檢查,有助于診斷。

闌尾粘液腺癌的治療以手術(shù)為主,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,國外報(bào)道在50%以上,半數(shù)在2.5年內(nèi)復(fù)發(fā),目前尚無公認(rèn)的合理治療方案,多數(shù)主張作徹底的根治性切除并輔以腹腔內(nèi)化療。診斷明確應(yīng)行根治性右半結(jié)腸切除術(shù),同時(shí)局部用05‰5-Fu溶液反復(fù)沖洗術(shù)野。若病變局限于粘膜(即原位癌)。行單純闌尾切除也可獲得與右半結(jié)腸切除術(shù)相同的效果,有報(bào)道行右半結(jié)腸切除術(shù)后3年存活率較單純闌尾切除高2～3倍。術(shù)后輔以化療,對(duì)消滅術(shù)后殘存的亞臨床癌灶及防治局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定效果。

[1]楊學(xué)偉,楊維良,冀北山,等.闌尾腺癌腹部外科實(shí)踐[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版,1996:275～276.

[2]金枕,駱成玉.腹膜假粘液瘤(綜合報(bào)道)[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè),1996,24(4):221～223.