陳秀林 曹威

(1.黑龍江省鶴崗礦業(yè)集團總醫(yī)院; 2.黑龍江省鶴崗市中心血站 黑龍江鶴崗 154102)

我院自2003年8月我院開展AF手術(shù)30例,取得滿意效果,結(jié)果表明AF系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡單,調(diào)節(jié)方便,手術(shù)簡化,復位內(nèi)固定可靠,效果優(yōu)良,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例中男21例,女9例。年齡22～52歲,平均41歲。受傷原因:高處墜落傷13例,砸傷10例,車禍7例,損傷節(jié)段T12 4例,T11 10例,L2 9例,L1 5例,L3,L4各1例。本組均為爆裂性骨折,合并脫位30例,脊髓損傷程度按Franklel分級標準A級9例,B級7例,C級10例,D級4例。本組均在1周內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

本組30例患者無采用AF系統(tǒng)進行切開復位內(nèi)固定,氣管插管麻醉或硬膜外麻醉,患者俯臥位,胸部及雙髖部墊皮墊,腹部懸空,腰部后伸,以骨折椎體為中心,作后正中切口,顯露傷椎及上下各一椎體后方結(jié)構(gòu)。椎弓根進釘點:在腰椎為上關(guān)節(jié)突的外緣與橫突中線的交點,在胸椎則為小關(guān)節(jié)面下緣,距關(guān)節(jié)面中線外側(cè)約3mm處。選好入釘點后,咬除少許骨皮質(zhì),用T形錐與失狀面成10～15°鉆入,深度為3.5mm左右,插入克氏針,C臂X線機透視定位,滿意后進行椎管減壓,置入AF釘,深度為椎體的60%～80%。安裝連接桿,旋緊自鎖螺釘?shù)耐姑媛菝?再根據(jù)需要撐開或加壓連接桿,安放DTT,橫突間植骨。

2 治療結(jié)果

本組隨訪4～24個月。神經(jīng)功能恢復按Frankel分級:A級→B級9例,B級→C級3例,B級→D級4例,C級→D級3例,C級→E級7例,D級→E級4例,術(shù)后無1例加重。術(shù)后均經(jīng)X線拍片對比觀察:椎體前緣壓縮程度及后弓角變化。椎體前緣高度由術(shù)前平均壓縮50%,恢復到術(shù)后的90%;Cobb’s角由術(shù)前平均26°矯正到術(shù)后平均5.4°。

3 討論

3.1 AF系統(tǒng)的器械特點

脊柱的胸腰段和腰段活動度大,是脊柱骨折的好發(fā)部位。AF系統(tǒng)屬于短節(jié)段內(nèi)固定裝置,適應(yīng)下胸椎及腰椎骨折的內(nèi)固定[1]。AF系統(tǒng)由正反螺紋角度螺栓,正反螺紋套筒,自鎖椎弓根螺釘及橫釘,橫連桿組成,套筒連接兩端角度螺栓長度可由60mm～100mm間調(diào)節(jié)。與Dick系統(tǒng)比較,AF具有以下特點:(1)Dick系統(tǒng)具備復位與固定功能,但結(jié)構(gòu)上有一個萬向關(guān)節(jié),當人體脊柱承受數(shù)以千萬次的軸向載荷后,萬向關(guān)節(jié)可發(fā)生松動,致使已獲得的矯形作用部分或大部分丟失。(2)因角度螺栓可作360°旋轉(zhuǎn),因此徹底解決了椎弓根螺釘在三維空間調(diào)節(jié)所受的限制。(3)撐開及加壓僅需旋轉(zhuǎn)正反螺紋套筒即可,而無需分別旋轉(zhuǎn)每一螺帽,因此使置入和復位操作大為簡化。(4)AF椎弓根螺釘直徑較粗,螺紋較深,固定牢固,本組未出現(xiàn)螺釘折彎及斷裂現(xiàn)象。

3.2 AF系統(tǒng)的手術(shù)要點

胸腰椎爆裂骨折致脊柱的前、中、后三柱破壞、生理曲度改變、椎體高度縮小、骨片從椎管前方侵入,對脊髓、神經(jīng)根造成壓迫。因此,脊柱骨折的手術(shù)治療原則是解剖復位,恢復椎管的正常容積,解除脊髓和神經(jīng)根受壓,重建脊柱的穩(wěn)定性,從而有助于脊髓功能的恢復并促進早日康復。(1)選擇性椎管減壓,隨著對脊柱生物力學、病理解剖和骨折分類的不斷認識,特別是對Denis“三柱理論”的認識和CT掃描技術(shù)的應(yīng)用,對爆裂型骨折伴脊髓神經(jīng)損傷,認識到由于壓迫來自前方,手術(shù)必須致力于椎管前方減壓[2]。本組30例,術(shù)前均經(jīng)X線及CT檢查,其中22例系后上骨塊突入椎管,8例系后下骨塊突入椎管。我們的原則是間接減壓未達到要求的再做直接減壓,即選擇性椎管減壓。我們在術(shù)中遵循哪里有骨塊突入椎管壓迫脊髓,就予以完全復位,對不能完全復位且壓迫脊髓的骨塊予以切除減壓,即使骨塊突入椎管較小,且暫無明顯壓迫脊髓的癥狀和體征,我們也予以切除。(2)必須進行橫突間植骨,胸腰椎爆裂性骨折屬于不穩(wěn)定型骨折,手術(shù)本身對傷椎的椎板和棘突的切除更加重了后柱的不穩(wěn)定性。AF系統(tǒng)只能起到早期堅強內(nèi)固定的作用,為骨性愈合提供條件,而中晚期的骨性愈合,術(shù)中橫突間植骨起著重要作用,否則再堅強的內(nèi)固定物也會發(fā)生疲勞斷裂。有個別醫(yī)生只注重椎體骨折的復位和固定,而忽略了橫突間植骨,這是完全錯誤的。多數(shù)學者認為對嚴重不穩(wěn)定性骨折在固定節(jié)段植骨融合是減少多種并發(fā)癥的有效措施。

綜上所述,我們認為AF系統(tǒng)內(nèi)固定,選擇性后路椎管減壓和強調(diào)橫突間植骨融合治療不穩(wěn)定型胸腰椎爆裂性骨折,骨折復位理想,脊椎融合率高,手術(shù)并發(fā)癥少,神經(jīng)功能恢復滿意。AF系統(tǒng)是目前治療胸腰椎爆裂骨折一種較為安全有效的內(nèi)固定方法。

[1]朱通伯,戴克寸戎,嚴建武.骨科手術(shù)學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998∶433～438.

[2]唐天駟.我國脊柱外科的現(xiàn)狀與展望[J].中華外科雜志,1995,53(3)∶131～132.