馬崇惠 沈培云 趙馨華

云南保山疾控中心（678000）

1 病例資料

1.1 病例1

患者男性，65歲，退休干部，自述于2009年5月29日中午給貓洗澡時，不慎被貓爪輕微抓傷右手臂皮下傷兩痕，但未出血，當時老人用酒精消毒后傷口未做任何處理，次日晨手背輕微浮腫，到當?shù)匦l(wèi)生室輸液治療，傍晚自覺全身不適、乏力、怕冷，認為感冒，自服感冒藥后入睡，第3天早晨，手背明顯紅腫并向上蔓延，患肢活動障礙，并出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、胸悶呼吸困難等癥狀，家屬急送醫(yī)院急診科，以貓抓傷右手背并感染性肺炎收住院?；颊呃^往身體健康，無心肺重大疾病史，下午急送我中心門診接種室咨詢接種疫苗。查：患者一般情況差，體溫38℃、脈搏96次/min、呼吸28次/min，右手背有線形皮下傷兩痕，已結(jié)痂，屬Ⅱ級暴露（接觸后有輕微抓傷，但未出血，或皮膚破損處被添）。傷口周圍明顯紅腫，患肢明顯腫脹，活動不便，功能障礙，用硼帶吊于胸前功能位置。

1.1.1 入院診斷

貓抓傷右手背感染并感染性肺炎。

1.1.2 處理原則

①安靜臥床，給氧，心電監(jiān)護。②患肢傷口徹底清創(chuàng)。③速到疾控中心接種狂犬疫苗。④對癥、支持、抗感染治療。⑤完善相關(guān)檢查以協(xié)助診斷。

1.2 病例2

患者男性，66歲，務農(nóng)，保山市銀水農(nóng)民，自述于2010年2月26日下午在路過村里被村民飼養(yǎng)的犬咬傷左小腿內(nèi)側(cè)，當時急送當?shù)匦l(wèi)生院用酒精、雙氧水消毒后給予縫合包扎，并輸液治療，第2天下肢輕微腫脹，繼續(xù)到當?shù)蒯t(yī)院輸液治療后，癥狀未減，腫脹明顯加重，疼痛加劇，行走困難，下午急送醫(yī)院辦住院治療后，由家屬背送保山疾控中心門診接種室咨詢，接種疫苗。查患者一般情況欠佳，體溫38℃、脈搏88次/min、呼吸26次/min，急性病面容、痛苦表情、被動體位、左下肢中下段內(nèi)側(cè)有5mm×4mm大小的傷口，已縫合包扎，屬Ⅲ級暴露（一處或多處皮膚出血性咬傷或抓傷出血，或造成皮膚破損的其他接觸或接觸蝙蝠）。

1.2.1 入院診斷

犬咬傷左下肢并感染。

1.2.2 處理原則

①速到疾控中心接種狂犬疫苗。②患肢傷口徹底清創(chuàng)引流。③對癥支持抗感染治療。

2 接種門診處理原則

2.1 傷口處理，立即用3%～5%肥皂水清洗傷口，反復沖洗15min以上，要求例1患者到醫(yī)院行傷口擴創(chuàng)再反復沖洗，要求例2患者拆除傷口縫線，用50mL注射器在傷口深部反復沖洗，徹底清創(chuàng)并做傷口暴露引流待傷口水腫改善，癥狀減輕時行Ⅱ期縫合。

2.2 立即在患肢對側(cè)上臂三角肌接種狂犬疫苗，按“0、3、7、14、28d”免疫程序接種5次，遼寧成大生物股份公司生產(chǎn)，本品系用狂犬病病毒（巴斯德固定毒PV2061毒株）接種Vero細胞培養(yǎng)后，收獲病毒液經(jīng)濃縮，滅活純化并加入適量的人血白蛋白制成[免疫劑量即為在有效期內(nèi)，其保護效價≥2.5個國際單位（IU），本品為無佐劑疫苗，呈無色澄明液體]。

2.3 注射狂犬患者免疫球蛋白[本品為無色或淡黃色澄清的液體，可帶乳光，是從狂犬病疫苗的獻血員上采集狂犬病抗體效價高的血漿中提制的特異性免疫球蛋白血制劑，含高效價的狂犬病抗體，是狂犬病的被動免疫制劑]。兩例患者在徹底清創(chuàng)后當天下午按20IU/kg體質(zhì)量計算，于受傷部位用本品總劑量的1/2作皮下浸潤注射，余下1/2進行肌內(nèi)注射。

2.4 交待患者在接種疫苗期間忌飲酒、濃茶咖啡等刺激性食物及劇烈運動。疫苗并禁止臀部注射。

3 分析與討論

兩例患者平素身體健康，發(fā)病前有明確的動物致傷史，臨床診斷成立，兩例患者咬傷后只做了一般常規(guī)消炎治療，例1患者雖然用酒精消毒創(chuàng)面，但未能徹底清洗殺滅毒素及致病微生物，殘余毒素和致病微生物從傷口侵入到組織深部繼續(xù)繁殖浸潤致感染并向上慢延，以致并發(fā)肺炎。例2患者因傷口部位較底、較深，清洗一次不徹底，并縫合傷口，在傷口深部殘留毒素和致病微生物繁殖，致周圍組織水腫感染，引發(fā)疼痛致功能障礙[1-3]。

4 隨 訪

兩例患者經(jīng)傷口徹底清創(chuàng)并接種狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白后，癥狀明顯減輕，無任何不良反應。例1患者經(jīng)吸氧、靜臥、心電監(jiān)護、傷口擴創(chuàng)及抗病毒抗炎對癥支持治療后自覺癥狀逐漸改善。例2患者傷口經(jīng)臨床清創(chuàng)暴露引流以及抗炎、對癥、支持治療后，傷口內(nèi)分泌物逐日減少，周圍組織水腫逐漸改善，在住院第15天行傷口Ⅱ期縫合。兩例患者通過臨床治療及身心護理后分別住院治療二十余天，用去醫(yī)療費用分別是五千多元、六千多元，治愈出院。至今身體健康。

5 經(jīng)驗與教訓

5.1 凡被動物致傷后無論在何地應盡早用3%～5%肥皂水徹底清洗傷口，反復用清水沖洗15min以上，再到正規(guī)醫(yī)院再次清洗傷口，如雙氧水、碘伏消毒劑0.1%新潔爾滅，逼不得已的時候甚至用清水沖洗也有意義。

5.2 較深傷口沖洗時用50mL注射器伸入傷口深部進行反復灌洗，做到全面徹底，再用75%乙醇消毒繼之用濃碘酊涂擦局部，傷口處理愈早愈好，即使延遲1～2d，甚至3～4d也不應忽視局部的傷口處理，此時如果傷口已結(jié)痂，將結(jié)痂去掉后按上法處理，但注意不要用嘴吮吸傷口，因為口腔中的微小破損可能拉近病毒與腦的距離，以免引發(fā)感染。

5.3 凡被動物如人、貓、狗、豬、馬、鼠、狐貍、熊、猴、蝙蝠等咬傷者應立即接種狂犬疫苗。Ⅱ、Ⅲ級暴露應接種狂犬病免疫球蛋白或抗血清，其能特異地快速阻斷，封閉中和狂犬病病毒，起到預防狂犬病的作用。

5.4 兩例患者忽視原位傷口的徹底清洗，例1傷口小已結(jié)痂。例2患得過早縫合，滲出液未能及早流出，導致局部感染而引發(fā)局部紅、腫、熱、痛以致功能障礙，住院治療花去昂貴的費用，給家庭增加了不必要的經(jīng)濟負擔，患者身心受到軀殘，使周圍人群產(chǎn)生不安和恐懼心里，又因狂犬病毒在人體潛伏期不等，根據(jù)個人機體的免疫，一般為30～90d，亦有可達到6年、10年以上不等的潛伏期，兩例患者雖花去較昂貴的費用，且仍不能排出是否感染了狂犬病毒。慶幸的是目前治愈出院身體健康，但因當?shù)貤l件有限，不能進行抗體水平監(jiān)測，是否有抗狂犬病的能力。為此社會群體應引起高度重視，尤其目前狂犬病在全球分布很廣，每年死于狂犬病的人數(shù)超過6.5萬人，狂犬病造成人類死亡約有95%發(fā)生在亞洲和非洲，最近，在南美洲及部分非洲和南美洲地區(qū)，出現(xiàn)了人類狂犬病死亡病例上升的情況，這說明狂犬病正作為一個嚴重公共衛(wèi)生問題重新出現(xiàn)?？傊?，暴露人群首先一定要反復清洗原位傷口，徹底清創(chuàng)暴露引流，不可及早縫合，要樹立接種疫苗的意識，盡早的全程接種狂犬疫苗，Ⅱ、Ⅲ級暴露應及時使用抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白以及對癥支持等臨床治療盡快的使患者能在最短最快的時間內(nèi)得到疫苗接種和全身心的治療護理，以避免狂犬病毒的感染，從而使家庭和諧社會穩(wěn)定。

[1]朱玉英,彭元,周易溪子.1例犬咬傷者狂犬病疫苗接種5年后發(fā)病死亡的個案調(diào)查分析[J].中國計劃免疫,2006,12(4):279.

[2]謝世宏.狂犬病防治手冊[M].成都:四種科學技術(shù)出版社,2003:180-193.

[3]姜壽荷.外科護理學[M].杭州:浙江科學技術(shù)出版社,2005:119-120.