李慶林 魏振宇 王瑞馨 孫有樹 段光明

新鄉(xiāng)市第371中心醫(yī)院神經(jīng)外科（453003）

1 臨床治療

1.1 病例1

患者男性，45歲，因頭疼、惡心1d入院，查體：意識(shí)模糊，精神差，呼喚睜眼，刺痛定位準(zhǔn)確，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，四肢功能無(wú)明顯異常。入院CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血并伴有腦室鑄型。根據(jù)影像學(xué)提示，考慮為動(dòng)脈瘤，腦血管造影示大腦前交通處及右側(cè)后交通處均可見(jiàn)動(dòng)脈瘤，大小分別為3.0mm×4.0mm、6.0mm×7.0mm。

1.2 病例2

患者女性，65歲，因突發(fā)頭暈3d入院，查體：意識(shí)清楚，精神差，言語(yǔ)無(wú)力，對(duì)答準(zhǔn)確，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，頸項(xiàng)強(qiáng)直，入院CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。鑒于CT表現(xiàn)考慮為動(dòng)脈瘤，腦血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈上方可見(jiàn)0.58cm×0.50cm的寬頸動(dòng)脈瘤，行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影示胼周動(dòng)脈中段可見(jiàn)2個(gè)0.5cm×0.3cm動(dòng)脈瘤且供用一瘤頸。

2 治療方法

先行局麻下右側(cè)股動(dòng)脈穿刺全腦血管造影，了解瘤體的具體位置、大小、形態(tài)、方向及載瘤血管情況。給予全麻，選好最佳角度，給予路徑圖，肝素化將微導(dǎo)管送入瘤體內(nèi)，達(dá)瘤頸于瘤底中外1/3處，根據(jù)瘤體測(cè)量數(shù)據(jù)選擇適合的彈簧圈栓塞，本組病例1的兩處動(dòng)脈瘤：第一個(gè)彈簧圈均給予3D圈成欄，根據(jù)造影情況再次給予彈簧圈栓塞，基本達(dá)到致密狀態(tài)。病例2的頸內(nèi)動(dòng)脈眼段上方的動(dòng)脈瘤治療如病例1，胼周動(dòng)脈中段2個(gè)供用一瘤頸的動(dòng)脈瘤，經(jīng)再次精確測(cè)量后用彈簧圈將載瘤血管直接栓塞。術(shù)后拔除管鞘壓迫15min，并給予加壓包扎，右下肢止動(dòng)12h。并根據(jù)患者顱內(nèi)出血情況是否給予腦室外引流治療，本組有1例在動(dòng)脈瘤栓塞后行腦室外引流手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀況、生命體征變化。

3 治療結(jié)果

本組病例栓塞治療后查CT未見(jiàn)再出血。術(shù)后考慮患者蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致血管痙攣情況的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)持續(xù)給予尼莫地平靜滴治療。術(shù)中無(wú)出血情況的發(fā)生，術(shù)后無(wú)栓塞動(dòng)脈瘤再出血?；颊呔?0d內(nèi)基本恢復(fù)正常。

4 討 論

4.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可分為3種類型：①囊形動(dòng)脈瘤；②梭形動(dòng)脈瘤；③夾層動(dòng)脈瘤，臨床常見(jiàn)囊形動(dòng)脈瘤即真性動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)任何年齡，但以50～59歲年齡組好發(fā)，發(fā)病率占總?cè)丝?.5%～1%，其中7%～15%為多發(fā)動(dòng)脈瘤，以2～3個(gè)動(dòng)脈瘤多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道在一個(gè)患者動(dòng)脈瘤最多13個(gè)[1]。多發(fā)動(dòng)脈瘤女性、吸煙者明顯較多，如伴有纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良及多囊腎合并多發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率尤高[2]。隨著CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）的普及，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的診療率逐漸增高。新鄉(xiāng)市第371中心醫(yī)院神經(jīng)外科2005至2008年間，動(dòng)脈瘤陽(yáng)性檢診率達(dá)85%以上，多發(fā)動(dòng)脈瘤在25%左右，與文獻(xiàn)報(bào)道的多發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率出入很大，考慮與與血管造影的質(zhì)量、發(fā)病時(shí)間、檢查血管的數(shù)目有直接關(guān)系。

4.2 臨床表現(xiàn)

①85%～95%患者主要表現(xiàn)為頭痛及蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀；②其次為顱神經(jīng)病變，以第3動(dòng)眼神經(jīng)最常見(jiàn)；③少見(jiàn)一過(guò)性缺血發(fā)作、抽搐、占位效應(yīng)。破裂危險(xiǎn)：?jiǎn)蝹€(gè)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)每年遞增1%～2%，10年20%，15年35%；多發(fā)動(dòng)脈瘤每年遞增6.8%，瘤體大小與破裂危險(xiǎn)成正比，6mm或更小者1%/年，7mm或更大2.5%/年，多葉及不規(guī)則動(dòng)脈瘤更易破。

4.3 治療方法

就多發(fā)動(dòng)脈瘤與單個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在介入治療中，手法總體相同。但是多發(fā)動(dòng)脈瘤較單個(gè)動(dòng)脈瘤破裂概率高，更易出現(xiàn)頭痛、昏迷等癥狀，治療難度有所加大，自然病死率比單發(fā)動(dòng)脈瘤高。為此，在處理具體患者需制訂更詳細(xì)的治療計(jì)劃，尤其是動(dòng)脈瘤的處理順序、一期還是分期治療等。而國(guó)際動(dòng)脈瘤治療協(xié)作組的研究表明，介入治療與開顱夾閉治療動(dòng)脈瘤相比，生存率明顯提高而并發(fā)癥明顯減少，尤其對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤[3]。對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤介入時(shí)首先確定責(zé)任瘤體，一般根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)及CT提示的出血部位、血管痙攣等因素來(lái)判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤。CT顯示的局部凝血塊者；形狀最不規(guī)則者；瘤體最大者考慮為責(zé)任動(dòng)脈瘤。DSA上有對(duì)比劑外溢者無(wú)疑為責(zé)任動(dòng)脈瘤。相對(duì)于單發(fā)動(dòng)脈瘤，多發(fā)動(dòng)脈瘤存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)載瘤血管刺激大，術(shù)后及術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)血管痙攣現(xiàn)象，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管閉塞，因此術(shù)中手法應(yīng)輕柔。栓塞MIA也可分期進(jìn)行，即在第1次栓塞后，間隔2～3d行第2次栓塞，以減少反復(fù)拔送導(dǎo)管時(shí)對(duì)血管壁的刺激造成血管痙攣。但在可能的情況下，一期手術(shù)完成治療，對(duì)減輕手術(shù)創(chuàng)傷、縮短病程、降低醫(yī)療費(fèi)用及避免等待二次手術(shù)期間動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)均是有利的。因部分患者蛛網(wǎng)膜下腔出血較多，特別是破入腦室的病例，術(shù)后嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，因此介入后常規(guī)給予腦室外引流，同時(shí)積極給予腰穿治療，促經(jīng)病情恢復(fù)。

數(shù)字減影技術(shù)的發(fā)展對(duì)動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血檢診及治療方案提供了可靠、微創(chuàng)等嶄新的治療方法，使患者的住院時(shí)間明顯縮短，可提前下床活動(dòng)，促進(jìn)病情恢復(fù)。血管內(nèi)介入治療逐步成為動(dòng)脈瘤的主要手術(shù)方案，因此臨床神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該掌握。

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)科學(xué)技術(shù)出版社,2001:816.

[2]Rinne J,Herniemi J,Niskanen M,et al.Management outcome for multiple intracranial aneurysms[J].Neurosurgery,1995,36(1):31-38.

[3]Molyneyx A,Kerr R,Stratton I,et al.Internation Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms randomized trial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.