王長(zhǎng)武

急腹癥是以急性腹痛為主要特征的腹腔病證之總稱。發(fā)病后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐及大小便異常、寒熱出汗等臨床表現(xiàn)，具有炎癥、梗阻、穿孔、出血、瘀血及機(jī)能障礙等病理改變。常見的急腹癥包括急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結(jié)石等。由于老年急腹癥患者機(jī)體各器官系統(tǒng)的功能減退，因而癥狀不典型，而老年人通常合并有其他器官系統(tǒng)疾病，病情較復(fù)雜，不易做出診斷和鑒別診斷。如手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，給臨床診治工作帶來較多的困難。為此筆者對(duì)260例老年急腹癥手術(shù)患者進(jìn)行分析，以提高老年急腹癥圍手術(shù)期的診治水平?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

260例手術(shù)急腹癥患者均為洮南市第二人民醫(yī)院住院患者，其中男性175例，女性85例；年齡在60～89歲，平均（69±7.9）歲；膽囊結(jié)石110例（其中合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石51例），急性闌尾炎67例，大腸癌合并腸梗阻36例，消化性潰瘍穿孔18例（含癌性穿孔3例），腹外疝合并腸梗阻12例，粘連性腸梗阻6例，急性膽囊炎、膽總管下端和胰頭癌5例，門脈高壓合并上消化道出血3例，肝癌破裂合并出血3例。

1.2 合并疾病

術(shù)前合并有不同疾病和器官系統(tǒng)功能異常者203例。其中合并心血管疾病132例（高血壓90例，冠狀動(dòng)脈供血不足55例，心傳導(dǎo)異常7例），糖尿病29例，慢性梗阻性肺疾?。–OPD）21例，腎功能異常12例，肝功能異常7例，血液和凝血功能障礙2例。合并2項(xiàng)及以上者102例。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者的疾病分類和患者的具體情況，采取的手術(shù)方法包括胃癌根治術(shù)，姑息性切除術(shù)，穿孔修補(bǔ)術(shù)；結(jié)腸癌根治術(shù)，直腸癌根治術(shù)，結(jié)腸造口術(shù)；不同范圍的肝葉切除修補(bǔ)止血術(shù)，單純膽囊切除術(shù)，膽總管切開引流術(shù)，膽總管切開取石及T管引流術(shù)，膽管內(nèi)引流或造口術(shù)；闌尾切除術(shù)；各類疝手術(shù)，疝手術(shù)加小腸部分切除術(shù)，粘連松解加小腸部分切除術(shù)；脾切除術(shù)加斷流術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

所有患者經(jīng)過手術(shù)治療，241例治愈或好轉(zhuǎn)，19例死亡。直接死亡原因包括心血管疾病及其并發(fā)癥12例，糖尿病及其并發(fā)癥3例，肺部疾病及其并發(fā)癥1例，多器官功能衰竭1例，感染性休克1例，嚴(yán)重電解質(zhì)平衡失調(diào)1例，死亡原因與術(shù)前合并疾病有關(guān)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

肺炎18例，泌尿系統(tǒng)感染12例，切口裂開9例，腎功能衰竭7例，肝功能衰竭4例，切口感染4例，應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血4例，腦血管意外1例。

3 討 論

3.1 老年急腹癥的診斷和鑒別診斷問題

老年急腹癥具有發(fā)病快、腹痛變化多端、短時(shí)間內(nèi)病情加重甚至早期出現(xiàn)休克等特點(diǎn)，并且合并有多種慢性疾病，癥狀不典型。因此，在短時(shí)間內(nèi)做出正確的診斷有利于及時(shí)救治患者。首先，要仔細(xì)詢問病史，包括既往史、手術(shù)史，掌握病情的最初資料。由于患者出現(xiàn)疼痛，詢問病史時(shí)患者往往不積極配合，醫(yī)師要有耐心，或向患者家屬及其陪護(hù)人員詢問。其次，應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，包括：①觀察神志、體位和各種生命體征；②按視、觸、扣、聽的順序?qū)颊哌M(jìn)行檢查，對(duì)腹部進(jìn)行重點(diǎn)檢查，一般壓痛最重的部位多是腹內(nèi)病變之所在；③特殊部位檢查，如容易發(fā)生疝氣的部位、腰部、直腸、陰道等做重點(diǎn)檢查；④老年患者對(duì)疾病的敏感性不高，加之老年人腹部癥狀不典型，應(yīng)重視輔助檢查。如X線檢查可以了解腸管積氣、腹腔有無氣體或液平面和腹腔器官密度情況，CT、B超可了解腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器和有無液體，腹腔穿刺可以明確腹腔積液的性質(zhì)、找出病原。通過以上檢查，基本可以對(duì)急腹癥有初步的印象。對(duì)有外傷史檢查結(jié)果陰性，不能排除腹部損傷（如有腹膜炎體征，腹穿陽性，B超、CT提示腹腔積液、積血，膈下有游離氣體，動(dòng)態(tài)觀察腹部體征無改善，血紅蛋白進(jìn)行性下降等）或短時(shí)間抗休克不能改善的，應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。注意腹部損傷的同時(shí)，不能忽視全身檢查，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)病變器官，以免延誤診治。

3.2 老年急腹癥的圍手術(shù)期處理

應(yīng)在手術(shù)前對(duì)老年急腹癥患者并存疾病做相應(yīng)處理，爭(zhēng)取得到最大程度的改善。即使是極為緊急的手術(shù)，也應(yīng)做短暫而必要的準(zhǔn)備。值得注意的是，心血管疾病是老年急腹癥手術(shù)患者的主要危險(xiǎn)因素之一，特別是高血壓，當(dāng)血壓＞180/110mmHg時(shí)，如果推遲手術(shù)給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過高血壓本身的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)視下，應(yīng)用麻醉藥和降壓藥使血壓波動(dòng)持續(xù)時(shí)間越短越好，術(shù)后保持血壓穩(wěn)定。缺血/再灌注可以加重和加速心臟及腦血管的損傷，誘發(fā)心肌梗死和腦血栓的形成。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和合并高血壓的老年急腹癥手術(shù)患者，首選的藥物是硝酸甘油。持續(xù)性低氧血癥和呼吸抑制是老年急腹癥患者潛在的、威脅生命的并存疾病，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)持續(xù)低流量給氧，術(shù)后祛痰抗感染，鼓勵(lì)患者咳嗽和早期下床活動(dòng)。呼吸末持續(xù)正壓給氧輔助呼吸，能有效改善通氣和換氣。對(duì)暫時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的患者應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。老年急腹癥患者體內(nèi)含水且合并心、肝、腎等疾病，手術(shù)的應(yīng)激變化、術(shù)中出血、術(shù)后各種引流，均能加重水、電解質(zhì)紊亂，需及時(shí)補(bǔ)充，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3.3 老年急腹癥腹部手術(shù)方案、時(shí)機(jī)和方式的選擇

選擇手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)做到既解決問題，又簡(jiǎn)單安全，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)判斷合并疾病的手術(shù)危險(xiǎn)因素，應(yīng)權(quán)衡外科疾病和并存疾病的危險(xiǎn)，當(dāng)急癥或惡性腫瘤的危險(xiǎn)大于并存疾病的危險(xiǎn)，常常應(yīng)創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取早期手術(shù)，不能被并存疾病的手術(shù)危險(xiǎn)因素束縛。選擇手術(shù)方式時(shí)，主要依據(jù)病情來決定，上消化道穿孔，主要采用穿孔修補(bǔ)術(shù)；肝膽系統(tǒng)疾病，采用膽囊切除術(shù)、膽囊造瘺術(shù)、T管引流術(shù)或膽總管空腸吻合術(shù)；肝脾出血，采用肝修補(bǔ)和脾切除術(shù)；情況較差的患者，先對(duì)癥處理，再行二次手術(shù)。

總之，準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極治療并存疾病，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理，老年急腹癥患者一定會(huì)獲得滿意的治療效果。