楊劍波

急性梗阻性膽管炎是臨床上常見的急腹癥，其病情兇、變化快、來勢(shì)急，極易發(fā)展為急性化膿性膽管炎，是臨床上膽道疾病導(dǎo)致患者死亡的常見疾病之一。損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是最近發(fā)展為創(chuàng)傷救治的一種新的概念[1]，其主要是將嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染的手術(shù)和治療分階段進(jìn)行。在行控制性手術(shù)后強(qiáng)調(diào)積極復(fù)蘇與支持，從而起到提高臨床治愈率的目的。本研究對(duì)2007年至2009年來就診的58例急性膽管炎患者給予損傷控制性外科的運(yùn)用，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組58例急性膽管炎患者中男性21例，女性37例，年齡29～82歲，其中60歲以上者共42例。既往有膽道梗阻8例，合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、陳舊性心肌梗死等內(nèi)科疾患32例，13例患者入院時(shí)出現(xiàn)休克。

1.2 治療方法

患者入院8h內(nèi)均給予微循環(huán)的改善，維持水、電解質(zhì)平衡與酸堿平衡[2]，并給予術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)方式：給予膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)共40例；給予鼻膽管引流術(shù)共16例；給予經(jīng)皮肝穿刺膽道造影引流共2例。術(shù)后均給予抗感染、解痙、抑酸及補(bǔ)液等輔助處理。40例給予開放性手術(shù)患者中共33例給予膽道鏡術(shù)后檢查或取石；16例給予鼻膽管引流術(shù)均給予二次開放取石；2例給予經(jīng)皮肝穿刺膽道造影引流患者中1例給予胰十二指腸切除術(shù)，1例給予肝門膽管癌切除術(shù)。

2 結(jié) 果

本組58例急性膽管炎患者1例因肝、腎功能衰竭而死亡，其余均平穩(wěn)出院。住院時(shí)間9～25d，抗生素使用6～21d，術(shù)后有并發(fā)癥出現(xiàn)共23例，其中肺部感染13例，切口感染6例，切口裂開2例，膽漏1例，術(shù)后膽道殘余結(jié)石2例。58例患者均給予膽汁細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，其中培養(yǎng)陽性共49例。

3 討 論

損傷控制性外科是在對(duì)危重患者給予搶救的過程中，以止血與穩(wěn)定患者生命體征為首要目標(biāo)的外科技術(shù)。損傷控制性的理論不僅適用于有嚴(yán)重腹部臟器損傷[3]、出血及多器官損傷等患者的治療，并且還貫穿各種危重患者救治的過程中。損傷控制性外科為了提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生命存活率需至治療時(shí)初始簡化手術(shù)、ICU復(fù)蘇與確定性手術(shù)，并研究出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝性酸中毒及感染等并發(fā)癥的原因，從而降低其臨床病死率。

急性膽管炎因病情兇、起病急、變化快等特點(diǎn)使患者在早期極易出現(xiàn)休克的現(xiàn)象，從而使臨床上的病死率增高，本組58例急性膽管炎患者中共13例入院時(shí)出現(xiàn)休克，占22.4%。對(duì)急性膽管炎給予治療的關(guān)鍵是給予膽道引流減壓，故當(dāng)患者病情確診后需盡快給予治療，來避免膽道梗阻。對(duì)病情危急的患者如有嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重急腹癥等癥狀者需避免給予更多的徹底性手術(shù)，來防止對(duì)患者生命造成二次傷害而加重患者內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致患者不能順利度過急性反應(yīng)期而出現(xiàn)死亡。急性膽管炎尤其是膽管結(jié)石引起梗阻的患者[4]，因病情極易發(fā)展為急性化膿性膽管炎從而使得患者生命支持系統(tǒng)構(gòu)成受到致命的威脅，且患者在就診時(shí)其生命潛能已位于耗竭的狀態(tài)，如代謝性酸中毒、凝血功能障礙等。本組中共13例患者入院時(shí)出現(xiàn)休克也說明了此特點(diǎn)。故在對(duì)患者來病急，病情變化快，極易出現(xiàn)低溫、酸中毒、凝血功能障礙等死亡三聯(lián)征特點(diǎn)，需給予損傷控制性外科的應(yīng)用來進(jìn)行應(yīng)急處理?；颊咝柘冉o予微循環(huán)改善、抗休克、凝血因子與血制品的應(yīng)用等控制性治療，待患者病情平穩(wěn)后再給予簡單的解除梗阻治療。如選擇膽總管探查與鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行治療。在術(shù)后給予抗感染、復(fù)蘇及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等處理。最后給予確定性手術(shù)治療，如膽道殘留結(jié)石處理或再次手術(shù)來重新解除狹窄、腫瘤等。

損傷控制性外科在急性膽管炎治療中的運(yùn)用主要有以下優(yōu)點(diǎn)，首先通過前期給予控制性手術(shù)處理來迅速有效的解除梗阻，從而防止給予徹底性手術(shù)使得患者因手術(shù)創(chuàng)面過大等原因而受到第二次打擊或延長手術(shù)時(shí)間[5]，給予前期控制性手術(shù)處理不僅縮短了手術(shù)時(shí)間、增加了術(shù)后復(fù)蘇率，還提高了后期給予復(fù)雜確定性手術(shù)的概率。其次，給予損傷控制性外科能有效的對(duì)膿液標(biāo)本進(jìn)行采集、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，提高了術(shù)后抗生素的使用，有效的控制了術(shù)后感染的發(fā)生率，并為術(shù)后患者的復(fù)蘇提供了有效手段。最后，在對(duì)患者給予早期簡單的手術(shù)時(shí)，不僅有效緩解了原有內(nèi)科疾患并發(fā)癥帶來的壓力，還降低了做一次性徹底手術(shù)帶來的術(shù)后并發(fā)癥的壓力。本組32例合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、陳舊性心肌梗死等內(nèi)科疾病的患者均在術(shù)中得到了有效的控制。

[1]高頸謀.損傷控制外科的進(jìn)度[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(5):324-326.

[2]黎介壽.腹部創(chuàng)傷控制性手術(shù)[J].中華實(shí)用外科雜志,2006,26(8):561-562.

[3]考寧.外科新概念:損傷控制性手術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(1):28-32.

[4]Kobayashi K.Damage control surgery·ahistorical view[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi,2002,103(7):500-502.

[5]黃榮柏,黃效廷,胡錫琮等.急性重癥膽管炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(2):182-184.