王志軍 張慧娜

河南長葛市華健醫(yī)院神經(jīng)外科 長葛 461500

顱腦損傷居全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位,其中額葉腦挫裂傷較為常見,但對額葉腦挫裂傷的手術(shù)指征尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本文根據(jù)近9 a積累的80例額葉腦挫裂傷患者診治過程,探討額葉腦挫裂傷的治療及對患者預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2000-05～2009-05共80例額葉腦挫裂傷病人的臨床治療資料做回顧性分析,其中男60例,女20例,其中交通事故傷60例,高處墜落傷13例,余 7例為暴力打擊傷。年齡2～15歲8例,16～45歲40例,46～60歲 20例,60歲以上12例,平均年齡45歲。著力部位:枕部 60例,額部14例,其他部位6例;左側(cè)18例,右側(cè) 25例,雙側(cè) 37例。傷后至入院時間1～4 h,傷后至手術(shù)時間 4～12 h。癥狀:傷后出現(xiàn)昏迷 30例,原發(fā)性昏迷11例,繼發(fā)性 19例。有頭痛、頭暈、記憶力減退等23例,傷后及治療過程中出現(xiàn)精神癥狀(主要是煩躁61例),癲發(fā)作8例。入院是GCS評分:13～15分25例,9～12分15例,6～8分33例,≤5分7例。單側(cè)手術(shù)28例,雙側(cè)手術(shù)18例。

1.2 輔助檢查 80例患者CT檢查均有腦挫裂傷的影像表現(xiàn)。其中額底腦挫裂傷64例,占位效應(yīng)明顯62例,雙側(cè)損傷者37例,鞍上池和環(huán)池變窄、消失14例。單側(cè)血腫量≥30mL且占位效應(yīng)明顯者28例;單側(cè)血腫量＜30mL者43例;挫傷灶在傷后24 h后有明顯水腫表現(xiàn)者55例。36例患者治療中動態(tài)復(fù)查CT顯示血腫量增加不明顯而水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大,側(cè)腦室額角受壓明顯。

1.3 治療結(jié)果 本組病例治療后存活73例,隨訪6個月～3 a,平均 11個月。按GOS評分:良好67例,中度殘疾3例,重度殘疾3例,死亡7例。

2 討論

額葉腦挫裂傷雖然臨床常見,但創(chuàng)傷嚴(yán)重性較其他部位有“潛在發(fā)展”的特點,尤其是后枕部著力減速傷病人,當(dāng)其血腫量少且位于啞區(qū),患者早期意識障礙輕,神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不明顯,患者及家屬不能接受手術(shù),往往給予保守治療。顱底的特殊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)使得挫裂傷后腦組織與周邊水腫區(qū)共同形成占位效應(yīng),單純血腫量不能準(zhǔn)確反映占位程度,保守治療只能使病情得到暫時緩解。隨著局部水腫的擴(kuò)大或血腫量增加,部分患者病情會突然加重,甚至發(fā)生腦疝或呼吸驟停。本組中1例患者突然出現(xiàn)呼吸驟停搶救無效死亡。因此,確定手術(shù)指征極為重要,意識和顱內(nèi)壓是決定手術(shù)的重要指標(biāo)。我們認(rèn)為以下情況可作為手術(shù)的參考指標(biāo):(1)傷后神志清醒,逐漸出現(xiàn)意識障礙且呈進(jìn)行性加深。(2)傷后有意識障礙,意識障礙程度呈漸進(jìn)性加重的。(3)單側(cè)挫裂傷,優(yōu)勢半球血腫量≥30mL且占位效應(yīng)明顯者。(4)雙側(cè)腦挫裂傷,環(huán)池、鞍上池閉塞,腦室系統(tǒng)受壓,中線結(jié)構(gòu)可不移位。我們認(rèn)為額葉前部,尤其是額極是非重要功能區(qū),切除后對患者生活質(zhì)量影響較小。腦挫裂傷的患者手術(shù)指征可適度放寬,對保守治療的患者要有充分的思想準(zhǔn)備,嚴(yán)密觀察,定期復(fù)查頭顱CT以了解顱內(nèi)水腫的情況、程度,中線及腦室受壓程度。結(jié)合患者癥狀,必要時及時手術(shù),以免耽誤手術(shù)時機(jī),造成嚴(yán)重后果。

從受傷年齡組分析,16～45歲年齡組患者數(shù)量較多,考慮可能與此階段人群外出活動頻率較高,范圍廣泛有關(guān),傷情較重者所占比例大,并發(fā)癥發(fā)生率較高,但患者預(yù)后良好率高,考慮與患者年輕,機(jī)體抵抗力、修復(fù)能力強(qiáng)有關(guān)。此年齡段患者應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,以利于患者康復(fù)。60歲以上人群并發(fā)癥發(fā)生率高,與老年人免疫力低下、修復(fù)能力差有關(guān),此組患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,導(dǎo)致臟器功能衰竭,甚至死亡,所以對老年患者,對呼吸道的管理更為重要,尤其是氣管切開后要定期做痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗,一旦出現(xiàn)肺部感染,及時選擇有效抗生素,以免喪失最佳治療時機(jī),同時加強(qiáng)氣道濕化,勤吸痰、拍背,以保持呼吸道通暢,應(yīng)用脫水藥物時應(yīng)注意監(jiān)測患者腎功能,可每天監(jiān)測一次,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。另外,顱腦損傷患者中,交通事故較多,男性較女性多,年齡以15～46歲最多。隨著現(xiàn)代交通的發(fā)展,車禍有增無減,加強(qiáng)安全教育,減少創(chuàng)傷發(fā)生率是全社會和醫(yī)學(xué)界共同的責(zé)任。

[1]張震軍,張春陽,蘇里.額葉腦挫裂傷治療體會[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,4:270.