沈明輝 馬連柱

河南汝南縣人民醫(yī)院外一科 汝南 463300

腦積水是臨床工作中較常見的顱內(nèi)疾患并發(fā)癥,最常并發(fā)于顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、寄生蟲病、顱腦外傷及手術(shù)后[1-2]。目前診斷較容易,但確定腦積水性質(zhì)、程度,選擇適合的分流裝置尚有一定的難度。手術(shù)方法多,療效有待于提高,且更有待于進(jìn)一步完善操作,規(guī)范手術(shù)程序,減少并發(fā)癥。本文對我科2000-06～2009-06收治的腦積水患者的臨床特點(diǎn)、診治過程及隨訪情況進(jìn)行分析,并結(jié)合文獻(xiàn)探討其發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、治療及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000-06～2009-06我科收治的腦積水患者共126例,男62例,女64例;年齡2個月～70歲;平均34歲。病程2個月～30 a,平均10 a。按照腦積水的發(fā)病機(jī)制分類,本組先天性梗阻性腦積水33例,先天性交通性腦積水20例,外傷性腦積水40例,后天性繼發(fā)性腦積水23例;根據(jù)顱內(nèi)壓力的高低,本組低壓性腦積水28例,正常壓力性腦積水67例,高壓性腦積水31例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組126例患者中,以頭暈,精神較差,以及肢體無力起病的有58例;以智能障礙和尿失禁,步態(tài)不穩(wěn)為主26例;以癲起病有10例;以復(fù)視、視物模糊起病有12例;體檢或無意中發(fā)現(xiàn)有20例。

1.3 輔助檢查 本組患者術(shù)前均行腰穿檢查,除部分外傷性腦積水腦脊液顏色呈淡黃以外,其余患者腦脊液清亮,顱內(nèi)壓65～320mmH2O,平均168mm H2O。以正常腦積水壓力80～180 mmH2O為標(biāo)準(zhǔn),將本組患者分為低于80 mmH2O的低壓性腦積水28例,高于180 mmH2O的高壓性腦積水31例,以及介于二者之間的正常壓力性腦積水67例。所有患者入院后均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查,腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層顱內(nèi)最大橫徑之比(額角指數(shù))＞0.3,側(cè)腦室體部寬度指數(shù)＞6.0。

1.4 手術(shù)方法 均在全麻下行腦室一腹腔分流術(shù)。根據(jù)腰穿測壓選擇相應(yīng)腦室一腹腔分流管(美敦力公司生產(chǎn)帶抗虹吸裝置和普通分流管),其中有28例腰穿測壓在80 mmH2O以下者采用低壓分流管,另外31例腰穿測壓在180 mmH2O以上者采用高壓分流管,余選用中壓分流管。86例分流管有抗虹吸裝置。在側(cè)腦室額角或枕角穿刺成功后,立即接閥門固定于耳后皮下,防止過度釋放腦積水引起術(shù)后腦出血,分流管沿頸部及胸腹皮下隧道置入腹腔,腹腔內(nèi)長15～20 cm。

2 結(jié)果

本組患者無手術(shù)死亡。僅3例患者出現(xiàn)術(shù)后感染和堵管,均為外傷后腦積水患者,后拔出分流管,積極抗感染治療。40例未使用抗虹吸裝置分流管的患者中有2例出現(xiàn)分流過度、硬膜下積液,2例出現(xiàn)慢性硬膜下血腫再手術(shù)治療。術(shù)后1～3個月復(fù)查頭顱CT,顯示腦室有明顯縮小者76例(外傷性腦積水有30例)。隨訪6個月～3 a,根據(jù)術(shù)后臨床癥狀改善情況評定療效。顯效:癥狀明顯改善,生活自理并能參加簡單工作;有效:癥狀有所改善,生活能自理,但不能工作;無效:癥狀無改善或加重。40例外傷性腦積水患者中,臨床癥狀或影像學(xué)有明顯改善者18例(術(shù)前GCS評分在9分以上有15例),顯效率45%;部分改善者10例(術(shù)前GCS評分在9分以上有5例),有效率25%;無效率30%(術(shù)前GCS評分9分以上有9例)。非外傷性腦積水86例患者中顯效34例(39.5%),有效28例(32.6%),無效24例(27.9%),總有效率72.1%。

3 討論

3.1 腦積水的發(fā)病機(jī)制及分類 腦積水是指因各種原因?qū)е履X脊液的產(chǎn)生和吸收不平衡所致的腦室、蛛網(wǎng)膜下腔異常積聚擴(kuò)大,并非由于發(fā)育異常后無損害或腦萎縮所致。根據(jù)腦脊液動力學(xué)變化分為:(1)梗阻性腦積水:腦脊液的產(chǎn)生或吸收過程中任何原因的失調(diào)所產(chǎn)生的腦脊液蓄積,由于腦脊?jié)L循環(huán)通路阻塞,引起吸收障礙,即腦室系統(tǒng)不能與蛛網(wǎng)膜下腔有效的溝通,導(dǎo)致腦脊液在阻塞部以上的腦室系統(tǒng)蓄積[3]。如腫瘤、寄生蟲病、中腦導(dǎo)水管先天性病變等病因所引發(fā)的非交通性腦積水。(2)交通性腦積水:指腦脊液的循環(huán)過程中阻塞部位在腦室系統(tǒng)以外,蛛網(wǎng)膜下腔或腦脊液吸收的終點(diǎn)即蛛網(wǎng)膜顆粒處障礙。如頭部外傷、腦血管病變出血、顱內(nèi)感染、手術(shù)后導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔粘連,造成交通性腦積水。根據(jù)腦脊液蓄積的解剖部位[3,5]分為:(1)內(nèi)部性腦積水:積水發(fā)生在腦室系統(tǒng)內(nèi)。(2)外部性腦積水:又稱蛛網(wǎng)膜下腔積液,是發(fā)生在嬰兒期的一種良性自愈性疾病,是非梗阻性腦積水的一種特殊類型,是指積水發(fā)生在腦皮質(zhì)表面蛛網(wǎng)膜下腔者。嬰幼兒外部性腦積水(EH)由Dandy首次于1917年提出,其病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與前囟未閉或蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育遲緩及腦脊液分泌增多有關(guān),為交通性腦積水的特殊類型。腦炎、腦膜炎、硬膜下血腫、腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血使蛛網(wǎng)膜發(fā)生機(jī)械性或炎性變化,可影響它對腦積液吸收而導(dǎo)致本病。亦見于新生兒缺氧缺血性腦病的恢復(fù)期。根據(jù)臨床發(fā)病的時間分為:(1)急性腦積水:疾病發(fā)生的病程在1周內(nèi)。(2)亞急性腦積水:疾病發(fā)生的病程在1～1.5個月內(nèi)。(3)慢性腦積水:疾病發(fā)生的病程在1.5個月以上。根據(jù)臨床癥狀、體征分為:(1)癥狀性腦積水:臨床上有相應(yīng)的顱內(nèi)壓增高、記憶力下降、肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)征及膀胱直腸功能障礙的癥狀體征者。(2)非癥狀性腦積水:無相應(yīng)的臨床癥狀及體征者。根據(jù)病理生理過程分為:(1)靜止性腦積水:有一定的爭議,大多數(shù)醫(yī)師用之形容腦積水無進(jìn)展、發(fā)展,無有害后遺癥,需要或不需分流手術(shù)治療。(2)活動性腦積水:大多數(shù)醫(yī)師描述腦積水存在進(jìn)晨、發(fā)展、有害后遺癥,必需手術(shù)治療。特殊類型腦積水:正常壓力腦積水(NPH)[3-5]:目前,NPH的病因尚不完全清楚,部分患者與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎有關(guān),而一部分患者常無明顯病因可查。NPH的發(fā)病機(jī)制為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,腦凸面或腦底的蛛網(wǎng)膜下腔粘連和閉塞,腦脊液在基底池中循環(huán)發(fā)生障礙,從而導(dǎo)致腦室系統(tǒng)壓力暫時性增高,當(dāng)腦室內(nèi)壓力增高使腦室擴(kuò)大后,便提供了較大的吸收面,從而使顱內(nèi)壓下降至正常范圍。如果腦室內(nèi)壓力再度升高超過腦室壁的彈性張力時,腦室可再度擴(kuò)大。因側(cè)腦室擴(kuò)大程度大于第三、四腦室,且額角最易擴(kuò)張,使大腦前動脈及其分支在胼胝體上方受到牽拉,導(dǎo)致該血管所支配的額葉和旁中央小葉血液供應(yīng)障礙,而這部分腦葉正是管理智能、下肢運(yùn)動與排尿功能的高級中樞所在,從而引起相應(yīng)臨床癥狀。典型的臨床癥狀包括:精神癥狀、尿便失禁和共濟(jì)失調(diào)。

3.2 腦積水的診斷 絕大多數(shù)成年人腦積水臨床癥狀都不典型,不結(jié)合影像學(xué)很難診斷。然而大部分小兒腦積水的診斷從體征和臨床癥狀中可以發(fā)現(xiàn),例如頭圍大于正常年齡段、發(fā)育遲緩、前囟門未閉。影像學(xué)在診斷腦積水上有其獨(dú)特的優(yōu)勢,尤其是磁共振檢查,不僅可以明確腦積水的診斷,還可以明確腦積水病因的診斷。對于非外傷性腦積水,我們常規(guī)要求患者行MRI檢查,排除顱內(nèi)占位性腦積水。對于這部分患者,往往解除占位性病變后,腦積水癥狀可以緩解甚至消失。對于腦室擴(kuò)大不明顯的患者,我們依據(jù)腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離＞45 mm;(2)兩側(cè)尾狀核緣距離＞25 mm;(3)第三腦室寬度＞6 mm;(4)第四腦室寬度＞20 mm。以上標(biāo)準(zhǔn)滿足任何一點(diǎn)且除原發(fā)性腦萎縮外,即可診斷為腦積水。對于小兒外部性腦積水,其診斷依據(jù)主要為年齡在2個月～1.5歲前,即囟門閉合之前。男性多見,May tal[6]認(rèn)為,頭圍增大,特別是短期內(nèi)頭圍增大是EH診斷的重要依據(jù)。M card le等[7]測量蛛網(wǎng)膜下腔的正常值為0～4 mm,故當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔的寬度＞5 mm時方可診斷為EH。外傷性腦積水的診斷應(yīng)與外傷性腦萎縮相鑒別。因為前者往往通過分流可以改善患者的癥狀,本組40例外傷性腦積水患者其臨床有效率達(dá)到70%。鑒別點(diǎn)為:重型顱腦損傷后腦室擴(kuò)大除腦積水外,尚可以由腦萎縮引起。重型顱腦損傷后常存在不同程度的腦萎縮,表現(xiàn)為側(cè)腦室普遍擴(kuò)大,腦室與腦池均勻擴(kuò)大,腦溝增寬,側(cè)腦室角無滲出。外傷性腦積水的CT表現(xiàn):腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大,側(cè)腦室前角、后角周圍腦白質(zhì)因腦脊液滲漏出現(xiàn)間質(zhì)性水腫,表現(xiàn)為對稱性的低密度區(qū),腦室的擴(kuò)大程度對于腦池的擴(kuò)大,腦溝表現(xiàn)正?；蜃冋?開窗術(shù)后可見附近向骨窗移位甚至突出,側(cè)腦室前角、后角的擴(kuò)大出現(xiàn)較早。

3.3 腦積水的治療 腦積水目前的治療主要依靠腦室腹腔分流術(shù)。手術(shù)雖然簡單,但是術(shù)后并發(fā)癥較多,諸如感染、堵管、腦室內(nèi)外出血、硬膜下積液、癲等。因此如何減少并發(fā)癥,一直都是國內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)。通過診治126例腦積水患者,我們體會是術(shù)前明確的診斷、合理選擇分流管、嚴(yán)格的無菌原則、仔細(xì)的手術(shù)操作是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

術(shù)前檢查包括常規(guī)腰穿除測量壓力,觀察腦積水顏色外,需定量檢測細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)、糖類和氯化物含量。以顏色清亮,蛋白質(zhì)和細(xì)胞數(shù)在正常范圍內(nèi)為最佳。其次,通過CT或MRI檢查,對于腦室周圍有間質(zhì)性水腫的進(jìn)展性腦積水為最佳。對于外傷性腦積水,嚴(yán)格把握分流的時間,最好在外傷術(shù)后2月,體溫控制正常有2周,且腦脊液顏色為淡黃或清亮,各項生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)最佳。手術(shù)適應(yīng)證的選擇還應(yīng)該因人而異,不是所有的腦積水患者都必須行腦室腹腔分流術(shù)。對于靜止性腦積水,我們要慎重,因為這部分患者,往往在分流后容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,可能原因為打破了長期以來的顱腦順應(yīng)的平衡。本組術(shù)后發(fā)生2例顱內(nèi)出血,其中1例為靜止性腦積水患者。另外,對于外傷性腦積水,特別是有明顯癥狀的患者,我們應(yīng)該放寬手術(shù)適應(yīng)證,而對于外傷性腦萎縮患者,最好不選用分流手術(shù),因為這類患者術(shù)后癥狀改善不明顯,且容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

分流管的選擇:目前認(rèn)為抗虹吸分流管可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、硬膜下積液,腦室裂隙綜合征等。隨著可調(diào)壓分流管的問世,其效果明顯優(yōu)于抗虹吸分流管,但是價格昂貴,限制了在臨床上的應(yīng)用。我們認(rèn)為,根據(jù)術(shù)前腰穿測壓選擇分流管是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。對于高壓和部分正常壓力腦積水,我們均建議患者選用抗虹吸或可調(diào)壓分流管,避免術(shù)后引流過度引起并發(fā)癥。穿刺點(diǎn)的選擇:有枕角、額角、三角區(qū)穿刺。合理選擇穿刺點(diǎn)也是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。大部分先天性腦積水,我們都選擇枕角穿刺,因為這類患者,枕角擴(kuò)大明顯。穿刺過程的路徑短,對腦組織損傷小。對于外傷性腦積水,我們盡量選擇額角穿刺,尤其是去骨瓣術(shù)后的患者。因為,其腦組織變化非常大,腦室容積改變也很大。如果采用枕角穿刺,則引流管是垂直于腦室,因此當(dāng)腦脊液引流出來后,隨著腦室縮小,腦組織有可能黏附于分流管管口,引起堵管。這也是造成分流失敗的常見原因。其次,穿刺應(yīng)避免骨窗側(cè):由于外傷性腦積水的患者大部分都有去骨瓣減壓的手術(shù)史,因此在選擇分流時應(yīng)該避免在骨窗側(cè)進(jìn)行。無菌原則及手術(shù)操作也很重要,術(shù)中避免過度釋放腦脊液,腹腔端的引流管最好置于肝臟的膈面。與顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)難度相比,腦積水手術(shù)要簡單的多。但是其術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于神經(jīng)外科其他手術(shù)。隨著近年來,人們對腦積水認(rèn)識的日臻完善,腦積水的規(guī)范化治療指南的相繼出臺,我們對腦積水的并發(fā)癥控制不再束手無策。

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