康孝理

河南濮陽市油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 濮陽 457001

腦血管造影是診斷腦血管病的常用檢查方法,是診斷顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)外血管狹窄等疾病的金標(biāo)準(zhǔn),但腦血管造影是一項有創(chuàng)檢查,可引起多種并發(fā)癥,其中腦血管痙攣(CVS)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是造成死亡或殘疾的主要原因。本文總結(jié)了2001-05～2010-05行腦血管造影檢查的306例病人中CVS發(fā)病及治療情況,從而對CVS的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和治療進(jìn)一步認(rèn)識。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 306例中男208例,女98例;年齡23～79歲,平均(51.12±2.42)歲。其中短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)101例,椎動脈供血不足56例,腦梗死129例,原發(fā)性腦室出血3例,靜脈竇血栓4例,蛛網(wǎng)膜下腔出血13例。其中103例TIA于發(fā)病后半月癥狀控制后行血管造影術(shù),余54例均于發(fā)病后1月行DSA檢查。

1.2 方法 造影劑選用優(yōu)維顯(每1 m L含碘300 mg)。造影設(shè)備為美國GE公司LCV+1250 mmA數(shù)字減影血管造影機(jī);導(dǎo)管選用5F造影導(dǎo)管(美國Cordis),導(dǎo)絲為0.889 mm泥鰍導(dǎo)絲(美國Cordis)。所有病例均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管,經(jīng)動脈鞘插入導(dǎo)管依次至雙側(cè)頸內(nèi)動脈,導(dǎo)管尖端置于頸內(nèi)動脈相當(dāng)于第二頸椎高度,以4～5 m L/s速率注入造影劑8 m L,實時采集圖像,直至靜脈竇清晰顯影;椎動脈造影時選擇發(fā)育較好的一側(cè)椎動脈,導(dǎo)管尖置于椎動脈起始部遠(yuǎn)端,造影劑注入量為5～6 m L,注入速率3～4 m L/s。當(dāng)腦血管造影過程中發(fā)生腦動脈痙攣時,首先判斷血管痙攣的嚴(yán)重程度,痙攣程度以痙攣發(fā)生前后血管直徑(基礎(chǔ)值—痙攣值)/基礎(chǔ)值×100%表示,＜10%為正常;10%～20%為輕度痙攣;20%～30%為中度痙攣;30%～80%為重度痙攣。對于造影后出現(xiàn)腦血管痙攣,在排除再出血,腦積水毒性損害等其他因素所致腦血管痙攣的前提下,TCD檢查顯示大腦中動脈平均血流速度(VMCA)超過120 cm/s,結(jié)合患者出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)及定位體征,可診斷為腦血管痙攣。

2 結(jié)果

2.1 腦血管痙攣血管影像學(xué)表現(xiàn) 在306例次腦血管造影過程中發(fā)生腦血管痙攣28例,發(fā)生率9.1%。重度痙攣9例,占2.9%。具體表現(xiàn)為:(1)頸動脈管壁不光整,呈波浪狀或鋸齒狀12例,發(fā)生率3.9%,在CVS中占42.8%。該類病人頸內(nèi)動脈血流通暢,頸內(nèi)動脈各分支顯影良好,病人無主觀癥狀及神經(jīng)定位體征。(2)中度痙攣:動脈管腔狹窄7例,該類患者出現(xiàn)一過性頭暈、頭痛及肢體麻木癥狀,無須作特殊處理,停止操作后10m in內(nèi)均可自行緩解。(3)重度痙攣9例,其中于術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣癥狀的6例,術(shù)后1 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀者3例。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管痙攣7例,椎基底系統(tǒng)者2例。出現(xiàn)頭痛、惡心、失語、偏身肢體麻木無力7例,意識喪失、雙上肢抽搐1例,眩暈、雙眼失明但光反映存在1例。6例術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣癥狀的血管影像顯示,4例頸內(nèi)動脈不顯影或造影劑滯留,病人短時間內(nèi)出現(xiàn)昏迷。2例顯示雙側(cè)椎動脈明顯變細(xì),基底動脈造影劑滯留。3例術(shù)后出現(xiàn)癥狀的病人均為術(shù)后1 h內(nèi)發(fā)病,表現(xiàn)為頭痛、失語、偏身肢體麻木無力。立即行TCD檢查,3例均為大腦中動脈痙攣,平均流速≥120 cm/s。28例均于術(shù)后行頭顱CT及M RI檢查,均未發(fā)現(xiàn)再出血及新梗死灶。

2.2 治療結(jié)果 對于術(shù)中發(fā)生的輕、中度腦血管痙攣的19例病人,均在終止操作后痙攣消失,未作特殊處理。對于術(shù)中出現(xiàn)的重度腦血管痙攣癥狀的6例病人,根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦血管造影圖像,判斷血管痙攣的位置,立即將導(dǎo)管置入頸總動脈或椎動脈,導(dǎo)管內(nèi)注射肝素鹽水10 m L,罌粟堿30 mg,尿激酶25萬U,靜脈推注地塞米松10 mg;3例術(shù)后出現(xiàn)癥狀的病人,給予靜脈推注罌粟堿30 mg,地塞米松10 mg,以及微泵靜脈持續(xù)滴注尼莫地平(20mg/d)5～7 d,所有病人均于術(shù)后給予升高血壓,擴(kuò)容、血液稀釋的3H治療。經(jīng)以上治療后,6例術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣病人術(shù)中立即復(fù)查造影,4例CVS得到明顯緩解,另2例術(shù)后給予持續(xù)滴注尼莫地平3 h后癥狀消失,未再復(fù)發(fā),3例術(shù)后出現(xiàn)癥狀的病人,經(jīng)治療于3 d內(nèi)恢復(fù),神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失,未遺留任何后遺癥。

3 討論

由于DSA在臨床中的廣泛應(yīng)用,其所造成的并發(fā)癥也逐漸受到重視,通過回顧性分析我院306例腦血管造影病歷,發(fā)現(xiàn)28例在手術(shù)中或術(shù)后1h內(nèi)有不同程度的CVS發(fā)生。其中有16例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及定位體征,行頭顱CT及MRI檢查排除再出血及新的腦梗死病變,術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用擴(kuò)血管藥物罌粟堿、尼莫地平及擴(kuò)容升壓等藥物治療后恢復(fù)良好,充分說明腦血管痙攣為DSA所誘發(fā)。目前,對腦血管造影中致腦血管痙攣(CVS)發(fā)生的確切機(jī)制尚不明確,一般認(rèn)為,急性CVS是由于某種因素使血管平滑肌收縮所致[1]。而腦血管造影術(shù)中所致腦血管痙攣的原因有以下幾方面:(1)造影技術(shù)的熟練程度與機(jī)械刺激:操作者若導(dǎo)管技術(shù)熟練,動作輕柔,則不會誘發(fā)血管痙攣。由于血管變異及其他原因致操作時間過長,或?qū)Ыz柔軟性欠佳,也易損傷血管壁造成腦血管痙攣[2],且有時導(dǎo)絲在導(dǎo)管內(nèi)停留時間過長,不僅可直接刺激血管內(nèi)皮,而且由于其本身的彈性和張力,可對血管壁造成牽拉,尤其在血管走行迂曲時,這種牽拉效應(yīng)更為明顯。血管內(nèi)平滑肌對這種牽拉、刺激產(chǎn)生收縮反應(yīng),導(dǎo)致CVS發(fā)生。但這種痙攣是短暫的,只要刺激因素消除,很快得到緩解。這要求操作者在手術(shù)過程中應(yīng)動作輕柔迅速,尤其當(dāng)導(dǎo)管導(dǎo)絲通過血管分叉、轉(zhuǎn)折、迂曲部時更應(yīng)輕柔,緩慢,且要選用質(zhì)量較好、韌度適中的導(dǎo)絲,以減少導(dǎo)管對血管壁的刺激。(2)造影劑刺激,造影劑是腦血管造影過程中不可缺少的成像物質(zhì),除了過敏反應(yīng)外,還可引起病人其他不適和不良反應(yīng)。本組病例中造影劑引起的CVS 6例,均發(fā)生在頸動脈遠(yuǎn)端有明顯狹窄的患者,應(yīng)用高壓注射器注射9m L造影劑,發(fā)生部位臨近導(dǎo)管口處,痙攣段血管壁呈波浪狀、串珠狀。這是因為剛經(jīng)導(dǎo)管注入血管的造影劑濃度較高,速度快,且遠(yuǎn)端血管狹窄,致局部壓力大、濃度高所致。隨著造影劑與血液混合而逐漸被稀釋,對較遠(yuǎn)段和末稍血管的刺激逐漸減輕。為了避免CVS的發(fā)生,在腦血管造影時應(yīng)控制所用造影劑的總量、濃度、注射速率,尤其是篩選到的遠(yuǎn)端血管狹窄的患者。(3)特殊疾病易產(chǎn)生腦血管痙攣,嚴(yán)重動脈硬化者,血液呈高凝狀態(tài)者。該組3例TIA發(fā)作病人,造影顯示有頸動脈硬化斑塊,1例靜脈竇血栓病人,上矢狀竇完全閉塞,血液呈高凝狀態(tài),因血管變異,導(dǎo)絲在導(dǎo)管內(nèi)停留時間2m in,致腦血管痙攣發(fā)生,患者突然出現(xiàn)失語、左側(cè)肢體麻木無力,立即拔出導(dǎo)絲,于右側(cè)頸總動脈處,導(dǎo)管內(nèi)注入罌粟堿30 mg,尿激酶10萬U,肝素鹽水10m L,并立即終止手術(shù)。

DSA致腦梗死已有報道[3],而腦血管痙攣在其發(fā)病中起著重要作用。因此,對DSA并發(fā)腦血管痙攣患者應(yīng)及早診斷并及時采取急救措施。對于輕到中度的CVS盡快完成造影過程后立即撤出導(dǎo)管,消除刺激可很快自行緩解。無需特殊處理,所有病例均無不良反應(yīng)或后遺癥發(fā)生。對于重度CVS應(yīng)積極給予解痙治療,避免長時間痙攣后繼發(fā)血栓形成,我們對術(shù)中出現(xiàn)的重度腦血管痙攣,立即導(dǎo)管內(nèi)注入罌粟堿、肝素鹽水和尿激酶,防止血栓形成。Mathis等[4]認(rèn)為30 mg的罌粟堿是安全有效的,并立即終止手術(shù),并將病人送入監(jiān)護(hù)室,給予微泵緩慢靜脈注射尼莫地平。同時給予升高血壓,擴(kuò)容、血液稀釋的3 H治療,9例病人均完全恢復(fù),未遺留任何后遺癥。因此,我們認(rèn)為對于那些容易發(fā)生腦血管痙攣的患者,如有腦血管痙攣史者,血液呈高凝狀態(tài),血管彩超顯示有大動脈狹窄的病人,除去以上幾種病因外,應(yīng)做好DSA檢查前的準(zhǔn)備,如應(yīng)用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。

[1] Macdonald RL,Weir BKA.Free radicals and cereb ral vasospasm[J].Free Rad Biol Med,1994,16:633-643.

[2] 李明華編著.神經(jīng)介入影象學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:37.

[3] 黃建平.數(shù)字減影血管造影致腦梗死2例報告[J].中華神經(jīng)科雜志,1998,3(1):68.

[4] M athis JM,Jensen M E,Dion JE.Technical considerations on intra-arterial papaverosine hyd rochloride for cerebral vasospasm[J].Neu roradiology,1997,39(2):90-98.