高 巍

丹東市第一醫(yī)院2004年9月至2006年11月共為42例OSAHS患者施行了H-UPPP手術(shù)，有效率69%，13例癥狀改善不明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

42例OSAHS患者，按杭州會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中中度30例，重度12例；男39例，女3例；年齡26～57歲，平均41.5歲。術(shù)前均行PSG監(jiān)測，手術(shù)方式均采取H-UPPP。

1.2 研究方法

查閱患者有關(guān)資料，記錄所有患者術(shù)前利用PSG監(jiān)測和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的結(jié)果。術(shù)后進(jìn)行復(fù)查和追蹤，部分患者復(fù)查PSG。復(fù)查內(nèi)容包括AHI、術(shù)前術(shù)后最低血氧飽和度、BMI。比較術(shù)前術(shù)后以上數(shù)值的變化綜合評定，進(jìn)而區(qū)分出手術(shù)后治療效果不佳的患者，并對術(shù)后治療效果不佳的患者進(jìn)行綜合分析和探討。

2 結(jié) 果

手術(shù)治療42例患者，按2002年杭州會議療效評定標(biāo)準(zhǔn)，治愈6例，顯效21例，有效2例，無效13例。13例療效不滿意患者，表現(xiàn)為術(shù)后3～6個(gè)月再次出現(xiàn)睡眠時(shí)打鼾，張口呼吸，憋氣等臨床癥狀，術(shù)后PSG監(jiān)測提示AHI與術(shù)前無明顯下降，最低血氧飽和度＜92%或好轉(zhuǎn)程度＜50%。13例中，都為年齡較大者，5例肥胖，BMI＞23；4例伴有中樞性睡眠呼吸暫停綜合征；2例肥大性鼻炎和鼻中隔偏曲；2例舌體肥大。相應(yīng)給予減肥，鼻中隔黏膜下矯正術(shù)和下鼻甲部分切除后，臨床癥狀緩解。

3 討 論

OSAHS的病因是多方面的，主要是上氣道結(jié)構(gòu)異常因素，包括鼻腔、鼻咽、舌根、喉咽等部位的狹窄、阻塞，上下頜骨骨性結(jié)構(gòu)異常等。H-UPPP手術(shù)主要是針對腭咽平面的狹窄和阻塞患者的治療方法。肥胖因素對手術(shù)的影響：亞洲人的BMI＞23為超重，BMI＞25為肥胖。肥胖者脂肪蓄積過剩，增加呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，入睡后肌張力低下，因而咽腔縮小，更易發(fā)生鼾聲。術(shù)后體質(zhì)量增加可引起腭帆間隙的脂肪沉積，使咽腔縮小，癥狀復(fù)發(fā)。鼻腔狹窄和阻塞：鼻中隔偏曲，肥大性鼻炎，使鼻腔有效的通氣面積減少，致鼻阻力增加，是鼾聲的來源之一，加重了OSAHS。其病理機(jī)制為：①鼻阻力可占上氣道阻力來源的50%以上，鼻腔狹窄可增大上氣道阻力，導(dǎo)致吸氣時(shí)咽腔負(fù)壓增大，加重了咽腔的塌陷；②鼻氣流的減弱，使患者的鼻腔一咽部神經(jīng)反射作用消失或明顯減弱，進(jìn)而使咽部開大?。ㄈ纾穹珡埣?、頦舌肌、懸雍垂肌等）的作用減弱而導(dǎo)致咽部氣道狹窄，塌陷性增強(qiáng)；③鼻腔狹窄往往導(dǎo)致患者睡眠時(shí)張口呼吸，而張口呼吸狀態(tài)下頜骨下移，咽部前后徑縮短，頦舌肌作用減弱，加重了舌后氣道的狹窄。舌體肥大：睡眠時(shí)舌根后墜，使舌后氣道狹窄，引起打鼾、憋氣等癥狀。UPPP手術(shù)無效者的主要因素是下咽阻塞較重，對估計(jì)有下咽阻塞者，其簡單方法可用間接喉鏡檢查，如能看到聲帶，下咽一般阻塞不重，看不到聲帶或僅看到聲帶的后l/3，說明有下咽阻塞。本文無效者術(shù)前曾行纖維喉鏡檢查下咽情況，讓患者捏鼻吸氣時(shí)，下咽壁塌陷阻塞喉入口處。舌根或會厭肥厚，過度肥胖者下咽黏膜明顯肥厚而導(dǎo)致高度狹窄。明確OSAHS患者的咽部阻塞部位對估計(jì)術(shù)后療效有重要臨床指導(dǎo)意義。單純腭咽部阻塞或伴扁桃體肥大者是H-UPPP最佳手術(shù)適應(yīng)證且療效顯著，而伴有鼻腔狹窄因素者應(yīng)前期先行處理，然后再行H-UPPP手術(shù)可使療效提高。下咽阻塞嚴(yán)重者不宜單純行H-UPPP手術(shù)治療，可選正壓通氣（CPAP）治療，或先行以擴(kuò)大舌根后氣道間隙為目的的手術(shù)，如舌根激光切除術(shù)、舌根舌骨固縮術(shù)、舌骨前移術(shù)、下頜骨前移術(shù)等。對過度肥胖者應(yīng)配合減肥治療[1-3]。

總之，單純的UPPP手術(shù)療效是有限的，不能有效地解決一些多部位狹窄患者以及肌肉、中樞調(diào)節(jié)機(jī)制和肥胖的治療問題，因此，術(shù)前詳細(xì)的病因評估，術(shù)前、術(shù)后的綜合治療，以及生活保健指導(dǎo)，阻塞平面的評定等，對提高OSAHS的遠(yuǎn)期療效具有重大意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):403-404.

[2] 羅偉,繆東生,何飛等.體重指數(shù)和頸圍與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情程度的關(guān)系[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(6):460-461.

[3] 韓德民,王軍,葉京英等.腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(4):217-218.