張亞生

廣東省高要市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（526040）

重癥哮喘是指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（≤1000μg/d）和應(yīng)用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或經(jīng)茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在、繼續(xù)惡化或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)，也稱難治性急性重癥哮喘。重癥哮喘春秋季多發(fā)，其癥狀明顯、病情復(fù)雜危重、并發(fā)癥多，是哮喘致死的重要原因。我院2005年6月～2009年5月共收治重度哮喘患者59例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

59例重癥哮喘患者，其中男41例，女18例，年齡26～78歲，平均50歲。哮喘病史10d～21年，入院時(shí)哮喘發(fā)作時(shí)間1～5d，20例患者過(guò)去有重癥哮喘發(fā)作或住院病史。

1.2 發(fā)病誘因

上呼吸道感染及氣候變化39例，刺激性氣味3例、過(guò)敏原3例、激素減量或停藥5例、過(guò)度疲勞或精神過(guò)度緊張2例、飽餐或嘔吐后3例、無(wú)明顯誘因4例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組病例診斷符合下列條件： ①支氣管哮喘的診斷及分度符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的重度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)[1]。②血?dú)夥治鍪緋H＜7.25，PaCO2＞50mmHg 和（或） PaO2＜60mmHg。③肺功能FEV1≤預(yù)計(jì)值60%。④患者均經(jīng)心電圖、胸片或胸部CT、胸腔或心臟B 超等常規(guī)檢查排除心源性肺水腫、上氣道阻塞、嚴(yán)重氣胸、大量胸腔積液、藥物中毒、兩肺嚴(yán)重細(xì)菌感染等。

1.4 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)59例均有呼吸急促或極度呼吸困難、全身發(fā)紺、表情痛苦、煩躁不安、端坐呼吸、大汗淋漓、心率加快，雙肺過(guò)度充氣狀及滿布哮鳴音。伴有咳嗽、咯黃稠痰或白色粘痰。血壓在103～189/59～106mmHg。呼吸頻率30～50次/min，心率120～160次/min。 其中嗜睡9例，昏迷2例，講話不清21例。合并并發(fā)癥：慢性支氣管炎16例，肺氣腫11例，肺心病8例，冠心病3例，高血壓4例，氣胸4例，肺癌2例，呼吸衰竭9例，肺性腦病2例。

1.5 輔助檢查

血?dú)夥治觯涸谖鯒l件下，全部均有不同程度的低氧血癥，pH 7.1～7.23，PaO26.3～10.6kPa，PaCO23.5～10.7kPa。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)超過(guò)11.0×109mmol/L26例，中性粒細(xì)胞超過(guò)80%者32例。心電圖：心電竇性心動(dòng)過(guò)速34例，室上性心動(dòng)過(guò)速3例，房性早搏10例，偶發(fā)室性早搏6例，肺性P波7例。X線胸片：肺部斑片狀陰影20例、慢性支氣管炎11例、肺氣腫10例、肺動(dòng)脈高壓6例、肺源性心臟病5例、肺不張2例、氣胸3例、縱隔氣腫2例。

1.6 處理措施

入院時(shí)首先加強(qiáng)氣道管理，確保呼吸道通暢，即行外周血氧飽和度監(jiān)測(cè)，用鼻導(dǎo)管或面罩以3～5L/min吸氧，迅速建立靜脈通道，對(duì)于24h內(nèi)未用過(guò)氨茶堿的患者，可先用氨茶堿0.25g（4～6mg/kg）加50%葡萄糖20～40ml中緩慢靜脈推注時(shí)間不少于20～40min，隨后用0.25～0.5g氨茶堿加入5%～10%葡萄糖500mL中緩慢靜脈滴注，24h內(nèi)用過(guò)氨茶堿者直接給予維持量，并積極抗感染，選用廣譜抗生素，保護(hù)胃黏膜，同時(shí)注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，積極處理各種并發(fā)癥等治療，當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)CO2潴留，充分藥物治療無(wú)效時(shí)使用人工機(jī)械通氣治療。

1.7 治療

重癥哮喘具有反復(fù)發(fā)作性，可逆性和長(zhǎng)期性，治療應(yīng)以抗炎為主，可按痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素積極控制呼吸道感染。單用或聯(lián)用支氣管擴(kuò)張藥物控制急性發(fā)作，緩解哮喘癥狀，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物，盡快解除支氣管痙攣，并根據(jù)病情給予氧療，糾正缺氧狀態(tài)，哮喘緩解后，還需進(jìn)行鞏固治療，防止復(fù)發(fā)[2]。

1.7.1 氧療

低氧血癥是導(dǎo)致急性重癥哮喘死亡的主要原因，給氧的目的是提高動(dòng)脈血氧分壓。危重哮喘應(yīng)盡早接受氧療，一般給予鼻導(dǎo)管吸氧，如果嚴(yán)重缺氧，則應(yīng)面罩給氧，保證血氧飽和度在90%以上，以糾正低氧血癥，改善組織供氧，不但可緩解低氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓，而且可提高支氣管舒張劑的療效。低氧血癥的改善也有利于緩解呼吸肌疲勞，改善肺泡通氣。無(wú)二氧化碳潴留者吸氧濃度為30%～50%，有二氧化碳潴留者吸氧濃度為24%～28%。

1.7.2 藥物治療

哮喘的藥物治療應(yīng)堅(jiān)持對(duì)因治療、對(duì)癥治療以及與預(yù)防復(fù)發(fā)的鞏固治療相結(jié)合，最終達(dá)到發(fā)作次數(shù)明顯減少，癥狀消失或減輕。應(yīng)根據(jù)患者情況選擇最佳用藥方案合理用藥，切忌藥物的濫用，并密切注意有關(guān)藥物的副作用及藥源性疾病的發(fā)生。

1.7.2.1 β2受體激動(dòng)劑

β2受體激動(dòng)劑[3]是治療哮喘發(fā)作最常用藥物之一，可迅速舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，從而緩解哮喘癥狀。在重癥哮喘時(shí)，多主張霧化吸入或者靜脈注射，霧化吸入可使藥物直接作用于病變部位，起效快、副作用小、易于被患者接受。以射流霧化吸入最佳，常規(guī)使用沙丁胺醇[4]霧化吸入液連續(xù)霧化吸入。機(jī)械通氣患者可通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道側(cè)管進(jìn)行霧化吸入。起始劑量為2.5mg，每隔20min可重復(fù)一次，共3次，以后根據(jù)患者的病情決定給藥的時(shí)間間隔。急性重癥哮喘患者氣道阻塞嚴(yán)重，為了更好地改善癥狀，可以使用較大劑量的β2激動(dòng)劑，必要時(shí)可重復(fù)使用。如果患者氣道嚴(yán)重阻塞，霧化吸入β2受體激動(dòng)劑無(wú)效時(shí)可考慮靜脈給藥，如舒喘靈1mg加入100mL液體內(nèi)，30～60min內(nèi)滴完，必要時(shí)6～8h后重復(fù)1次。

1.7.2.2 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素[5]是治療重癥哮喘的最關(guān)鍵藥物，應(yīng)在早期使用，常需靜脈用藥。首選甲基強(qiáng)的松龍，常用劑量80mg，一般應(yīng)用3～7d。部分病情極重者需要增加劑量，但隨著劑量的加大，其副作用可能更容易出現(xiàn)，需密切觀察病情。合并糖尿病、高血壓、消化道潰瘍、結(jié)核病的患者激素用量不可過(guò)大。氫化可的松200mg相當(dāng)于甲強(qiáng)龍40mg，也可應(yīng)用。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥，有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減小激素用量。地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂-腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避免使用或不較長(zhǎng)時(shí)間使用。靜脈途徑給藥的心血管不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高，應(yīng)慎用。嚴(yán)重高血壓、心律失常，近期心絞痛，心率＞120/分者，不宜應(yīng)用。

1.7.2.3 茶堿類藥物

茶堿除了具有舒張支氣管平滑肌的作用之外，還具有強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸肌及抗氣道炎癥的作用。氨茶堿[6]是茶堿類中最常用的藥物，靜脈用藥對(duì)擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)?？诜瑒┯邪辈鑹A及長(zhǎng)效氨茶堿，服藥后晝夜血藥濃度穩(wěn)定，作用持久，尤其適用于控制夜間哮喘發(fā)作。茶堿的支氣管擴(kuò)張作用不如β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素，且不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心跳驟停，對(duì)老年或肝腎功能不全患者，尤其要注意監(jiān)測(cè)血藥濃度和不良反應(yīng)，所以不作為首選治療方法。氫化可的松有可能使茶堿的血藥濃度迅速升高，應(yīng)用時(shí)需注意，不宜與氨茶堿同時(shí)靜脈滴注。

1.7.2.4 其它藥物應(yīng)用

重度哮喘發(fā)作患者氣道阻塞嚴(yán)重，極易產(chǎn)生呼吸道和肺部感染，應(yīng)選用廣譜抗生素靜注，不但具有抗感染作用外，對(duì)支氣管哮喘也有治療作用，還可升高茶堿的血濃度和刺激腎上腺皮質(zhì)增生的效應(yīng)。

1.7.3 機(jī)械通氣治療

若經(jīng)吸氧和其他治療后低氧血癥不能糾正，二氧化碳潴留進(jìn)一步加重，應(yīng)采用機(jī)械通氣治療[7]。

1.7.3.1 機(jī)械通氣治療的指征

①意識(shí)障礙；②PaO2≤60mmHg， PaCO2≥50mmHg；③合并心功能不全，心率＞140次/分或心跳驟停。哮喘患者機(jī)械通氣的原則是低壓力低潮氣量通氣，保持足夠氧合，允許適度的高碳酸血癥。

1.7.3.2 參數(shù)設(shè)定及模式選擇

潮氣量設(shè)定在5～8mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，適當(dāng)增加吸氣流速和縮短吸氣時(shí)間，控制PEEP水平3～5cmH2O，保持氣道峰壓低于50cmH2O，在壓力控制模式，將峰壓設(shè)定在45～50cmH2O，觸發(fā)壓力-2kPa，呼吸頻率18～25次/分。通氣模式首選SIMV，可適當(dāng)加用PSV，既能保障適度通氣，又能在患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)避免過(guò)度充氣。

1.7.3.3 撤機(jī)時(shí)機(jī)神志清晰，無(wú)呼吸困難，自主呼吸穩(wěn)定，肺部哮鳴音消失，血壓穩(wěn)定，氣道峰壓力＜40cmH2O，PSV＜8cmH2O，血?dú)夥治雒黠@改善時(shí)可撤機(jī)。

1.7.4 其它治療

1.7.4.1 鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、 高維生素、高蛋白（非食入過(guò)敏者） 飲食，因喘息呼吸功消耗大，以上飲食有助于呼吸肌恢復(fù)。飲食要保證各種營(yíng)養(yǎng)素的充足和平衡，特別應(yīng)增加抗氧化營(yíng)養(yǎng)素如β胡蘿卜素、維生素C、E及微量元素硒等。

1.7.4.2 靜脈補(bǔ)充液體，糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉，防止低鉀和低鈉血癥，糾正因哮喘持續(xù)發(fā)作時(shí)張口呼吸、出汗、進(jìn)食少等原因引起的脫水。每日補(bǔ)液量一般為2500～3000mL，以尿量達(dá)到1000mL/24小進(jìn)左右為度。但對(duì)無(wú)脫水的患者應(yīng)避免輸入過(guò)多的液體，一般情況下1500mL/24h。當(dāng)血?dú)夥治鍪久黠@酸中毒時(shí)可補(bǔ)充小劑量碳酸氫鈉，糾正酸堿失衡。對(duì)于糖尿病患者則除嚴(yán)格控制外原性葡萄糖的攝入，需行藥物降糖治療。靜脈滴注法莫替丁，以減輕茶堿、激素對(duì)胃部的刺激，有利于患者進(jìn)食。

1.7.4.3 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液，避免痰液黏稠導(dǎo)致氣道堵塞。

1.7.4.4 積極處理各種并發(fā)癥。重癥哮喘發(fā)作過(guò)程中可出現(xiàn)涉及全身多系統(tǒng)器官的損害，應(yīng)在抗炎、解痙的同時(shí)積極治療肺炎、心功能不全、氣胸等并發(fā)癥，特別注意對(duì)腎功能不全的患者，應(yīng)慎用利尿劑，防止低鉀低氯性堿中毒的發(fā)生。積極糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，減少嚴(yán)重心律失常的發(fā)生[8]。有氣胸者予以胸腔穿刺或閉式引流術(shù)。

2 結(jié) 果

本組59例患者經(jīng)上述綜合治療后，54例病情得到有效緩解，哮喘緩解時(shí)間＜3d21例，3～7d32例，7d以上6例，平均9d，治愈率94.9%。其中8例接受機(jī)械通氣的患者，有3例3d內(nèi)成功脫機(jī)撥管，2例并發(fā)縱隔氣腫患者于2周后脫機(jī)撥管，3例死于多器官功能衰竭，病死率5.1%。

3 討 論

重癥哮喘主要表現(xiàn)為支氣管處于持續(xù)痙攣狀態(tài)、氣道狹窄、呼氣困難，如不能短時(shí)間內(nèi)控制病情進(jìn)展，病死率極高。病情的早期判定和診斷的確定至關(guān)重要。入院后應(yīng)詳盡了解患者既往史、現(xiàn)病史、體格檢查和必要的輔助檢查，嚴(yán)密觀察患者生命體征，24h連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)護(hù)，動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。?lián)合、足量使用糖皮質(zhì)激素，激素宜短效、長(zhǎng)效配合使用，并應(yīng)盡早使用。由于氨茶堿藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，個(gè)體差異較大，又易受某些藥物的影響，使清除率下降，故應(yīng)采取個(gè)體化用藥，并根據(jù)個(gè)體差異選擇停藥時(shí)機(jī)，停藥過(guò)早，治療不徹底，易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作病情遷延、加重。在藥物 治療 效果不理想時(shí)，及時(shí)使用機(jī)械通氣非常重要，機(jī)械通氣的目的是為支氣管擴(kuò)張劑及吸入皮質(zhì)激素發(fā)揮作用贏得時(shí)間，但不一定一開(kāi)始就采用氣管插管，避免有創(chuàng)性通氣帶來(lái)的不良后果。及時(shí)處理并發(fā)癥，同時(shí)注意控制感染。加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育、提高對(duì)哮喘防治知識(shí)的認(rèn)識(shí)，掌握發(fā)病規(guī)律、避免或消除各種誘發(fā)因素、生活規(guī)律、避免過(guò)度疲勞、加強(qiáng)體育鍛煉、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力、冬季應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染、吸煙者應(yīng)戒煙，如有慢性鼻旁竇炎時(shí)應(yīng)積極治療，防止誘發(fā)哮喘。

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