張加英,倪光夏

(南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,江蘇南京 210029)

卒中后抑郁癥(post stroke depression,PSD)是腦血管病常見并發(fā)癥之一,臨床上以情緒低落、悲觀失望、興趣減少或消失、精力減退、睡眠障礙、食欲減退、性情急躁易怒等為主要表現(xiàn),發(fā)病率為 30%～65%[1]。不僅給患者帶來軀體和精神上的痛苦,影響患者的生活質(zhì)量,同時也增加了家庭和社會的負擔。更為嚴重的是,初次卒中后出現(xiàn)抑郁癥的患者容易誘發(fā)第 2次卒中,發(fā)病率可達 30%～50%[2]。近年來,PSD愈來愈引起國內(nèi)外醫(yī)學界的重視。針灸治療 PSD因其副作用小、療效明顯,日益得到廣泛的重視與應用?，F(xiàn)將針灸為主治療 PSD的概況綜述如下。

1 發(fā)病機制

卒中后抑郁癥屬中醫(yī)學“郁證”范疇[3],多因情志失調(diào),肝之氣血不能條達舒暢而致病。《醫(yī)經(jīng)溯回集?五郁論》云：“凡病之起也多由于郁,郁者,滯而不通之意”,明確指出氣機郁滯不通為郁癥之因。《丹溪心法》提出“六郁”之說,指出：“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉”,強調(diào)了氣血不和在郁證發(fā)病中的作用。

現(xiàn)代中醫(yī)學者對中風后抑郁癥的形成有了更加深刻的認識,認為卒中病發(fā)初期,患者由于受軀體病殘的困擾,精神壓抑,情志不暢,氣機郁滯,肝失條達,病程日久易致虛致瘀。肝腎虧虛、精血暗耗、髓海失養(yǎng),加之情志不遂、肝氣郁滯、氣滯血瘀、元神失養(yǎng)或受擾,而導致郁證的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn),風痰阻絡型與氣虛血瘀型卒中合并抑郁癥的發(fā)病率相對較高,表明卒中合并郁證與“虛、痰、瘀”關(guān)系密切?，F(xiàn)代醫(yī)學對 PSD的病因尚未完全清楚,許多學者[1]認為生物學因素對卒中后抑郁癥的產(chǎn)生有重要的意義。通過對卒中患者腦代謝研究表明,卒中后抑郁患者的 NE和 5-HT遞質(zhì)低下,較一致的認識是 5-HT濃度低下是抑郁發(fā)作的誘發(fā)因素,是促發(fā)抑郁的機制。

2 針灸治療

2.1 體針治療

路明等[4]以通調(diào)任督、調(diào)神定志為法治療 PSD,主穴取中脘、膻中、承漿、人中、印堂、上星、百會。肝氣郁結(jié)加合谷、太沖;郁憂傷神加神門、四神聰;心脾兩虛加足三里、三陰交;陰虛火旺加太溪、太沖。療效明顯優(yōu)于西藥百優(yōu)解對照組。趙麗紅[5]采用安神解郁、醒腦開竅療法,主穴取人中,配穴為百會、印堂、內(nèi)關(guān)、大陵、脾俞、命門、氣海、足三里、懸鐘、風府、太沖;失眠多夢加安眠穴,大便不暢加支溝,總有效率與口服百憂解組比較差異無顯著性意義,但針刺組起效時間明顯高于藥物組,且無副作用?？桌虻萚6]以醒腦開竅針法治療PSD患者 180例,并與 76例口服阿米替林組對照,連續(xù)治療 30天。針刺組選穴：內(nèi)關(guān)、人中、百會、印堂、三陰交(患側(cè))。顯效率針刺組為40.60%,對照組為23.70%,總有效率針刺組為 72.80%,對照組為56.60%,差異有顯著性意義 (P＜0.05)。王重新[7]采用醒腦通督法,取內(nèi)關(guān)、人中、上星、百會、四神聰、華佗夾脊穴,并與口服百憂解組對照。兩組治療前后愈顯率比較有非常顯著性意義(P＜0.01),總有效率比較有顯著性差異(P＜0.05),而且治療組的起效時間與對照組比較有顯著性意義(P＜0.05)。韋曉勇[8]選百會、印堂、四神聰、風府為主穴,配穴取內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷、足三里、太沖,均取雙側(cè)穴。結(jié)果 38例患者中,痊愈 13例(34.20%);顯效 7例(18.40%);有效 14例(36.80%);無效 4例(10.60%);有效率 89.40%,未見任何副作用或不良反應。楊定榮等[9]以百會、太陽為主穴,配穴：陰經(jīng)取中脘、內(nèi)關(guān)、三陰交;陽經(jīng)取神庭、風府、大椎、風池、足三里、合谷;氣穴取氣海;血穴取血海,療效明顯優(yōu)于西藥鹽酸氟西汀組,且未見明顯不良反應。江豐等[10]針刺五志穴治療 PSD15例,五志穴為心俞、神堂 、肝俞 、魂門、脾俞、噫嘻、肺俞、魄戶、腎俞、志室 5對背俞穴的總稱,并與 15例口服百優(yōu)解組對照?？傆行手委熃M為 81.90%,對照組為 76.20%;不良反應發(fā)生率治療組為 13.30%,對照組為 86.70%(P＜0.05),說明針刺的療效與百憂解相當,且安全無副作用。潘永清[11]針刺八脈交會穴治療 PSD56例,取穴人中、印堂、百會 、四神 聰、列缺(雙)、后溪(雙)、申脈(雙)、照海(雙)、太沖(雙),總有效率 96.40%。 趙紅等[12]以針刺百會穴療法與口服西藥安拿芬尼治療PSD療效進行對照,結(jié)果針刺組和對照組對于改善PSD患者的抑郁癥狀均有較好療效,但針刺組不良反應比對照組發(fā)生率少,兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。

武曉云等[13]以電針三陰交、印堂治療 PSD,在印堂、三陰交穴用毫針直刺后,接通 G6805電針儀,電壓6 V,疏密波型頻率 50 Hz,強度以局部皮膚肌肉輕顫為度,同時與口服西肽普蘭組對照。對照組顯效率為67.80%,電針組為 74.70%,2組比較無顯著性差異。聶斌等[14]選擇卒中病人 90例,隨機分為電針組、西藥組、對照組各 30例,所有患者都進行一般卒中后康復的針刺治療。電針組加用電針百會、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、期門,西藥組加用氟西汀,對照組不抗抑郁加用安慰劑。結(jié)果電針組、西藥組總體療效優(yōu)于對照組,電針組、西藥組總體療效相似,但電針組未發(fā)現(xiàn)不良反應。崔海[15]以電針與藥物治療抑郁癥相對照。電針組主穴取太沖、百會、神庭、印堂 4穴。頭部穴位百會、印堂穴加用 G6805電針治療儀,頻率 1 Hz,強度以患者感覺有輕微跳動感為度,留針 30 min。急躁易怒、胸脅脹痛加行間、俠溪疏肝理氣;失眠多夢、心神不寧加神門、內(nèi)關(guān)清心安神或加太溪、三陰交養(yǎng)陰安神;胸悶脘痞、痰多加豐隆、內(nèi)庭、足三里健脾利濕化痰;頭暈耳鳴、腰膝酸軟加太溪、腎俞補腎益精。療效優(yōu)于藥物組且未見明顯不良反應(P＜0.05)。李淑芝等[16]采用透穴法治療 PSD56例。取穴：前神聰透懸厘,前頂透百會,玉枕透天柱,腦戶透風府,璇機透華蓋,紫宮透玉堂,膻中透中庭,鳩尾透巨闕。與口服百憂解組對照。兩組治療前后漢密頓抑郁量表(HAMD)評分具有顯著性差異(P＜0.05)。董建萍等[17]將 108例 PSD患者隨機分為電針透穴組(38例)、非透穴組(36例)和西藥組(34例)。電針透穴組取穴：懸顱透懸厘、腦戶透強間、頭臨泣透陽白、率谷透曲鬢、神庭透印堂。各穴接上G6805-Ⅰ型電針治療儀,施以連續(xù)波,頻率在每分鐘120～150次,強度以患者能忍受為宜。非透穴組選用選用百會、印堂、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、合谷、太沖。西藥組口服氟西汀。電針透穴組有效率為86.84%,明顯優(yōu)于非透穴組的 63.89%和西藥組的67.65%(P＜0.01,P＜0.05)。程遠等[18]選取老年期腦卒中后郁證肝郁脾虛候患者 60例,采用腹針療法與電針療法對照。腹針組穴位選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門、外陵、大橫。電針組患者應用毫針行電針針刺,穴位選取百會、神庭、印堂、四神聰、太沖、神門。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹針療法與電針療法均能有效治療老年期腦卒中后郁證,促進情感恢復,但腹針療法臨床總體療效更好,可顯著改善抑郁癥狀。

2.2 頭針及頭體針結(jié)合治療

彭慧淵[19]以“顳三針”治療 PSD(“顳三針”位于頭顳側(cè)部,顳 I針在耳尖直上入發(fā)際 2寸處,從顳 I針水平向前、向后各旁開 1寸為顳 II針、顳 III針)。將60例患者分為綜合干預組和單純藥物組各 30例,綜合干預組主穴：顳三針;配穴：內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、太沖,均雙側(cè)取穴,療效明顯優(yōu)于單純藥物組,而且起效更快。丁建宇等[20]以人中、百會、四神聰、神庭、神門、內(nèi)關(guān)、風池、豐隆、足三里、三陰交、太沖等為主穴治療PSD,語言障礙加廉泉、通里;兩便失禁取頂中線;偏癱取頂顳前斜線,同時肢體上肢取肩髃、曲池、合谷,下肢取環(huán)跳、陽陵泉、絕骨、昆侖;步急不穩(wěn)取枕下旁線;偏側(cè)肢體麻木或疼痛等感受異常取頂顳后斜線、頂旁 I線。共治療 36例,治愈 23例,好轉(zhuǎn) 8例,無效 5例,總有效率 86.44%。劉曉輝等[21]采用頭體針配合治療PSD36例,頭針取額中線、頂中線、頂旁 1線為主穴區(qū);伴肢體運動及語言障礙配頂顳前斜線,伴視力障礙加枕上旁線。體針以神門、內(nèi)關(guān)為主穴;肝郁氣滯加太沖、膻中;肝郁脾虛加肝俞、脾俞;肝郁痰阻配太沖、豐隆;心脾兩虛加脾俞、心俞、足三里;肝腎陰虛加肝俞、腎俞、太溪。并與口服多慮平組對照。治療組 36例,顯效 23例,有效 10例,無效 3例,總有效 91.67%;對照組 30例,顯效 9例,有效 12例,無效 9例,總有效70.00%。兩組療效比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.3 耳針治療

劉金蘭等[22]取耳針治療 PSD36例,主穴：皮質(zhì)下、丘腦。辨證配穴：風痰阻絡、肝郁氣滯取耳穴肝、脾;肝陽偏亢、郁火內(nèi)蘊取耳穴心、肝;氣虛血瘀、心脾雙損取耳穴心、脾;肝腎不足、憂郁傷神取耳穴肝、腎。并與百憂解對照,結(jié)果二者對 PSD均有一定的療效,但耳針組副作用少,方法安全、簡單,患者樂于接受。

3 針藥結(jié)合治療

戴潤珠等[23]以針刺配合道遙散治療老年 PSD患者。以百會、印堂為主穴,偏癱肢軟、脾胃虛弱配足三里、太溪、照海、內(nèi)關(guān);肝陽偏亢配風池、太沖、太溪;痰氣郁結(jié)配膻中、豐隆、中脘,配合中藥逍遙散;并與西藥氟西汀組對照。結(jié)果兩組總有效率分別為 96.00%、77.50%(P＜0.01),提示針刺配合道遙散能明顯改善腦卒中后抑郁患者的心理狀態(tài),減輕抑郁癥狀。陳甦等[24]應用自擬的解郁通絡湯配合電針治療 PSD50例,電針主穴：百會、印堂、神門,配穴：偏癱側(cè)肢體外關(guān)、合谷、太沖、足三里,并與口服氟西汀組對照。結(jié)果治療組不僅在改善腦卒中后抑郁狀態(tài)的療效優(yōu)于對照組(P＜0.05),而且神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力的改善均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.0l),且無明顯不良反應。張銀開等[25]以針藥結(jié)合治療 PSD,針刺取穴百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、足三里、豐隆,同時配以口服百憂解,對照組口服百憂解。有效率針藥組為86.70%,百憂解組為 63.30%,針藥組療效優(yōu)于百憂解組,但百憂解組藥物不良反應發(fā)生率高于針藥組。提示針藥并用是腦卒中后抑郁癥的一種療效確切且副反應少的治療方法。徐錦平等[26]采用眼針加百憂解治療 PSD,對照組口服百憂解。眼針主穴：肝區(qū)、中焦區(qū);氣郁化火加膽區(qū);憂郁傷神加心區(qū);心脾兩虛加心區(qū)、脾區(qū);陰虛火旺加腎區(qū)、心區(qū)。治療組 42例,痊愈17例,顯效 11例,有效 8例,無效 6例,總有效率為85.71%;對照組 38例,痊愈 10例,顯效 10例,有效 7例,無效 11例,總有效率為 71.05%。表明在應用西醫(yī)抗抑郁藥百憂解基礎上合用眼針療法臨床療效優(yōu)于單用百憂解。幸小玲等[27]采用舌針與中藥并用治療PSD30例。治療組以舌針與中藥并用加常規(guī)西醫(yī)卒中治療,舌針取穴分為舌面穴、舌下穴,舌面穴包括舌根腎穴(下焦)、舌尖心穴(上焦)、中央脾胃穴(中焦?jié)駶?、四畔肝膽穴;舌下穴包括金津、玉液穴,操作主要采用點刺法,療效與 30例常規(guī)西醫(yī)治療對照組比較差異有顯著性意義(P＜0.05)。

4 討論

綜上所述,針灸治療 PSD,因其起效快,無副作用,得到越來越廣泛的重視。針灸治療 PSD具有取穴與方法多樣性的特點。臨床取穴以體穴和頭穴為主,多取人中、百會、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴,并且耳穴、眼穴等也得到一定應用;主要療法以針刺為主,并可輔以電針、針灸與中藥、西藥等相結(jié)合的綜合療法的臨床應用也比較廣泛。大量臨床研究表明,各種針灸療法不但可以抗抑郁,而且對患者的神經(jīng)功能缺損、肢體運動功能、認知功能也有明顯促進作用。

但針灸治療本病也存在一些不足：①針刺取穴方案多樣,但有關(guān)取穴依據(jù)的報道較少,應充分發(fā)揮中醫(yī)特色辨證取穴,以獲得更好的療效;②針刺種類較多,臨床均取得一定療效,但究竟哪種療效更佳,尚待深入研究;③手法是針刺療效產(chǎn)生的關(guān)鍵,但目前對于 PSD的針刺治療手法及有效刺激量的研究也存在不足,尚待加強;④針刺治療 PSD的最佳時機目前也無明確意見,應注重研究,以使病情得到及時治療;⑤對患者進行針刺治療的同時,應重視對患者精神的安慰及原發(fā)病所帶來的肢體功能的康復治療,幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

總之,針刺治療 PSD有很大的優(yōu)勢,但在諸多方

面也尚待深入研究。在 PSD的整個治療過程中應充分發(fā)揮針灸療法的優(yōu)越性,并以現(xiàn)代的“生物 -心理-社會醫(yī)學”模式為指導,對患者進行全面治療,以促進患者生理和心理疾病的全面康復。

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