張 權(quán) 曹治權(quán)

急性闌尾炎可發(fā)生于任何年齡，是外科常見(jiàn)病，也是最多見(jiàn)的急腹癥。近年來(lái)，隨著超聲儀器性能的逐步提高和超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，提高了急性闌尾炎的診斷的準(zhǔn)確性[1]。本文收集了張家界市人民醫(yī)院近兩年來(lái)進(jìn)行外科手術(shù)和病檢的365例急性闌尾炎患者的聲像圖進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均有腹痛病史；305例患者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛；多數(shù)患者右下腹有壓痛，少數(shù)患者反跳痛不明顯；血常規(guī)檢查312例白細(xì)胞總數(shù)及白細(xì)胞分類(lèi)均有不同程度的增高，余血常規(guī)正常；部分伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，少數(shù)有腹瀉。男性198例，女性167 例，年齡2～80歲平均年齡37歲；發(fā)病時(shí)間3h ～4d。

1.2 方法

惠普HP-2140，百勝TECHNOSMP彩超診斷儀，采用3.5MHz凸陣變頻探頭及7.5MHz線(xiàn)陣探頭聯(lián)合掃查。患者取仰臥位按常規(guī)腹部掃查，重點(diǎn)在右下腹闌尾區(qū)作斜、縱、橫多切面掃查，適當(dāng)加壓，必要時(shí)改變患者體位，仔細(xì)觀(guān)察右下腹腸管回聲、闌尾形態(tài)及周?chē)M織回聲，并采集儲(chǔ)存圖像于計(jì)算機(jī)影像工作站以便分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果

本組急性單純性闌尾炎100例（27.40%），急性化膿性闌尾炎130例（35.62%），壞疽性闌尾炎75例（20.55%），闌尾周?chē)撃[15例（4.11%）。本組超聲檢出320例，正確率87.67%（320/365）；誤診45例，其中20例未見(jiàn)明顯異?；芈暎?8例右下腹髂窩及腸間隙可見(jiàn)液暗區(qū)，7例可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。

2.2 急性闌尾炎的直接聲像圖表現(xiàn)

2.2.1 單純性闌尾炎

長(zhǎng)軸切面闌尾輕度腫大，典型聲像顯示為一段無(wú)蠕動(dòng)且不被壓縮的盲管狀結(jié)構(gòu)，未顯示盲段則呈蚯蚓狀或臘腸狀回聲，闌尾壁增厚，層次相對(duì)較清晰，腫脹的闌尾最外壁為漿膜層呈強(qiáng)回聲，漿膜層下為低回聲的肌層，肌層下為強(qiáng)回聲的黏膜層，有時(shí)黏膜層之間可見(jiàn)低回聲區(qū)；短軸切面呈同心圓回聲或靶環(huán)樣結(jié)構(gòu)，管徑＞6mm，壁厚一般≥3mm；腫大的闌尾蠕動(dòng)不明顯，加壓闌尾形態(tài)不易改變，彩色多普勒可見(jiàn)闌尾管壁有較豐富的血流信號(hào)。

2.2.2 化膿性闌尾炎

闌尾明顯腫脹呈囊狀，闌尾管壁層次相對(duì)較模糊，闌尾部分管壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)呈低回聲或無(wú)回聲，闌尾內(nèi)壁可見(jiàn)斑點(diǎn)狀稍高回聲，有的腔內(nèi)可見(jiàn)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲；闌尾壁僵硬；管徑在10mm以上（少數(shù)闌尾炎患者，早期診斷未明確卻大量運(yùn)用抗生素，則闌尾管徑可＜10mm，管壁不增厚）。部分患者闌尾周?chē)?、腸間隙、髂窩及盆腔可有游離的積液暗區(qū)；部分患者右下腹腸管可伴部分不同程度擴(kuò)張，彩色多普勒可見(jiàn)闌尾管壁豐富的血流信號(hào)。

2.2.3 壞疽性闌尾炎

闌尾高度腫脹，其管壁結(jié)構(gòu)模糊難分辨，闌尾腔呈無(wú)回聲或低回聲，闌尾內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清，僅見(jiàn)闌尾最外壁呈強(qiáng)回聲的漿膜層；彩色多普勒顯示血流信號(hào)減少或消失。有時(shí)不易與化膿性闌尾炎鑒別。嚴(yán)重的壞疽性闌尾炎可導(dǎo)致闌尾穿孔，闌尾穿孔表現(xiàn)為闌尾黏膜下層部分回聲連續(xù)性中斷或失落，部分患者闌尾腔內(nèi)可見(jiàn)氣體強(qiáng)回聲，闌尾周邊及盆腔可探及液暗區(qū)。

2.2.4 闌尾周?chē)撃[

早期右下腹可見(jiàn)范圍較大的游離無(wú)回聲區(qū)，可見(jiàn)部分闌尾結(jié)構(gòu)。時(shí)間較長(zhǎng)，則闌尾正常形態(tài)結(jié)構(gòu)消失，闌尾區(qū)可見(jiàn)包塊，輪廓模糊，邊界欠清晰，回聲不均，顯示為雜亂的強(qiáng)回聲和不規(guī)則低回聲或無(wú)回聲區(qū)，包塊周?chē)梢?jiàn)血流信號(hào)。

2.3 伴發(fā)的超聲表現(xiàn)

部分患者右側(cè)髂窩及腸間隙可見(jiàn)少量游離液性暗區(qū)；部分患者腸管缺乏蠕動(dòng)，腸腔積液較多及腸管擴(kuò)張等；少部分患者特別是兒童可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。

3 討 論

闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，遠(yuǎn)端開(kāi)口于盲腸，一般位于右側(cè)髂窩。正常闌尾長(zhǎng)5.0～10.0cm，直徑約0.5～0.7cm。大多數(shù)正常的闌尾位置深且因腸氣干擾，超聲一般不能探及。當(dāng)闌尾梗阻和細(xì)菌入侵引起闌尾發(fā)生炎性改變時(shí)方可探及。當(dāng)急性闌尾炎表現(xiàn)為典型特征時(shí)，超聲診斷符合率高且不易誤診。

超聲誤診的原因主要有以下幾點(diǎn)：①部分單純性闌尾炎患者由于發(fā)病時(shí)間短，臨床癥狀、體征不典型，闌尾管壁不增厚，周?chē)鸁o(wú)伴發(fā)的超聲表現(xiàn)，故右下腹未探及明顯聲像改變。減少此類(lèi)患者誤診，要結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，積極隨診復(fù)查。②由于部分患者闌尾腹腔明顯脹氣且周?chē)c管聚集，影響了闌尾的超聲顯示。減少此類(lèi)患者誤診的方法是探頭逐步加壓，驅(qū)趕腸管及腸管內(nèi)的氣體，另外可變換患者的體位，使腸管及腸管內(nèi)的氣體移動(dòng)，便于檢查。③由于部分患者腹壁脂肪層過(guò)厚，運(yùn)用高頻探頭很難進(jìn)行觀(guān)察。減少此類(lèi)患者誤診，要采用高、低頻探頭聯(lián)合運(yùn)用掃查。④少數(shù)患者闌尾位置變化較大及異位闌尾。減少此類(lèi)患者的誤診，要全腹腔掃查，重點(diǎn)是壓痛明顯的區(qū)域。⑤少數(shù)患者不配合，盡量安撫患者配合檢查，必要時(shí)運(yùn)用鎮(zhèn)靜藥。⑥超聲儀器性能不好，如果檢查不滿(mǎn)意，可選用儀器性能好的復(fù)查一次。另外，由于操作者經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)急性闌尾炎的特征認(rèn)識(shí)不足，造成誤診。因此我們要緊密結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，減少急性闌尾炎的誤診[2,3]。

急性闌尾炎還需與其他疾病相鑒別。首先是右側(cè)輸尿管結(jié)石和上消化道穿孔，有時(shí)患者臨床癥狀、體征與闌尾炎患者完全相同。對(duì)于僅有腹痛的闌尾炎患者還要與急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸套疊、回盲部腫瘤、結(jié)核、婦產(chǎn)科疾病及腹膜炎等相鑒別。如能同時(shí)排除其他疾病，會(huì)使診斷更明確。

總之，超聲檢查診斷急性闌尾炎符合率較高，簡(jiǎn)便、有效、無(wú)創(chuàng)卻可重復(fù)檢查，已經(jīng)成為臨床診斷急性闌尾炎的常規(guī)手段之一，尤其是在與其他疾病的鑒別診斷方面具有重要的臨床價(jià)值，為臨床診斷提供了可靠的、科學(xué)的、直觀(guān)的依據(jù)，便于臨床保守治療或外科手術(shù)。

[1]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京:科技技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:751.

[2]陳勝良,張建軍,周遠(yuǎn)華等.闌尾炎的彩超檢查附200例報(bào)告[J].放射實(shí)踐,2009,24(1):97-99.

[3]王芳.超聲診斷急性闌尾炎的臨床意義[J].中外醫(yī)療, 2009,28(9):142.