郝玉苓

(北京市通州區(qū)婦幼保健院麻醉科 北京 101100)

妊高癥是產(chǎn)科中較常見疾病,以高血壓、蛋白尿、水腫為臨床特征,其基本病理改變是全身小動脈痙攣,可造成器官低灌注和組織缺氧。冠狀動脈的痙攣可導(dǎo)致心肌間質(zhì)水腫或心內(nèi)膜下出血。嚴(yán)重者常并發(fā)貧血,腦溢血,心力衰竭,胎盤早剝和急性腎功能衰竭等[1]。對母嬰危害很大,需及時終止妊娠,麻醉風(fēng)險性大。目前我院采用腰一硬聯(lián)合麻醉在妊高癥剖宮產(chǎn)術(shù)中取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2007年3月至2010年3月156例妊高癥剖腹產(chǎn)患者。年齡23～39歲,體量65～110kg,其中中度妊高癥84例(雙胎6例);重度妊高癥56例(雙胎3例);先兆子癇14例(雙胎1例);子癇2例(均為單胎),無心血管及呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病,無手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備及方法

產(chǎn)婦術(shù)前均經(jīng)過休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容、對癥治療,術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.2g,阿托品0.5mg(若P>100次/min,改用東莨菪堿0.3mg)。入手術(shù)室后面罩吸氧,監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測ECG、HR、BP、S P O2,建立靜脈通道,快速滴入復(fù)方氯化鈉注射液200mL,產(chǎn)婦取右側(cè)臥位,選擇L2－3或L3－4間隙穿刺。采用聯(lián)合穿刺針行硬膜外穿刺,成功后將細(xì)腰穿針沿硬外針穿刺到蛛網(wǎng)膜下腔,有腦脊液通暢滴出后將局麻藥(1%羅哌卡因1mL+10%葡萄糖1mL)在40s內(nèi)勻速注入蛛網(wǎng)膜下腔,退出腰穿針,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm備用,將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位,繼續(xù)補(bǔ)液,右側(cè)臀部抬高15°,用針刺法測感覺控制麻醉平面在T4－6。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)麻醉起效時間:注藥后到麻醉平面在T4－6;(2)鎮(zhèn)痛效果:用疼痛視覺模擬評分法(VAS)記錄麻醉鎮(zhèn)痛效果;(3)生命指征:連續(xù)監(jiān)測記錄麻醉前及麻醉5’、10’、15’至術(shù)畢時ECG,HR,SPO2,SBP,DBP;(4)新生兒娩出時間:切皮至新生兒娩出;(5)新生兒1～5minApgar評分;(6)產(chǎn)婦術(shù)后24h并發(fā)癥。

1.4 術(shù)中處理

(1)對給藥后10min后麻醉平面達(dá)不到T10或止痛效果不佳者,硬膜外腔追加2%利多卡因5～10mL以滿足手術(shù)要求。

(2)麻醉后SBP低于90mmHg時,把子宮推向左側(cè),靜注麻黃素10mg。SBP高于210mmHg或DBP高于120mmHg時靜注速尿20mg。HR低于50次/min時靜注阿托品0.5mg。

(3)新生兒1～5minApgar評分低于7分,立即給予吸痰、給氧、胸外按摩等搶救,必要時氣管插管。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效時間

感覺阻滯平面為T6水平時間為60～90s,最高到T4。新生兒娩出時間:17～23min。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

優(yōu)153例,占98%;良3例,占2%。

2.3 生命指征

麻醉前及麻醉5’、10’、15’至術(shù)畢時ECG、HR、SPO2、SBP、DBP無明顯變化。

2.4 新生兒1～5minApgar評分

1例新生兒為6分,經(jīng)急診搶救后轉(zhuǎn)入兒科病房治療后好轉(zhuǎn),其余均在8分以上。

2.5 產(chǎn)婦術(shù)后24h并發(fā)癥

1例出現(xiàn)惡心、嘔吐,給予胃復(fù)安肌注后緩解。其余無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

妊高癥的發(fā)病原因目前尚不清楚,而且該病多發(fā)生在妊娠晚期,病程發(fā)展兇險,極易影響孕婦及胎兒的生命安全。及時有效的控制血壓,防止心衰,適時終止妊娠是治療本病、降低孕婦及胎兒死亡率的關(guān)鍵。對于妊高癥剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式的選擇國內(nèi)外存在不同的意見。全麻時氣管插管和拔管時容易誘發(fā)心腦肺血管意外,增加術(shù)后并發(fā)癥,同時全麻用藥對于胎兒有抑制作用,故國內(nèi)普遍采用椎管內(nèi)麻醉。硬膜外阻滯可降低外周血管阻力和心臟后負(fù)荷,改善心功能,為妊高癥患者剖宮產(chǎn)手術(shù)之首選[2]。但硬膜外麻醉由于阻滯的不完全性及節(jié)段性,使麻醉起效時間較長,用藥量大,鎮(zhèn)痛效果欠佳,影響手術(shù)操作,增加患者的痛苦不足。腰麻雖起效快,效果確切,用藥量少,但可控性差,麻醉平面過高時呼吸、循環(huán)抑制明顯,術(shù)后頭痛發(fā)生率高。腰一硬聯(lián)合麻醉兼具腰麻及硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn),不僅起效快,用藥量少,麻醉平面易控制的優(yōu)點(diǎn),同時有麻醉過程中生命體征平穩(wěn),鎮(zhèn)痛效果滿意,術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢[3]。本組研究有效地證明此點(diǎn)。此外腰一硬聯(lián)合麻醉可擴(kuò)張外周血管,頭高腳低有利于降低氣道阻力,減少回心血量,減輕心臟負(fù)荷,降低血壓,防止心衰及肺水腫的發(fā)生。

總之,腰一硬聯(lián)合麻醉對于妊高癥剖宮產(chǎn)術(shù)是安全有效?？纱_保孕婦及新生兒的安全,是一種有效的麻醉方法。

[1]鄭懷美,蘇應(yīng)寬.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1985:123.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004：1316～1317.

[3]顧正峰,胡毅平,王桂龍.腰—硬膜外麻醉后平臥不去枕的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(3):209.