楊凱 薛朝輝 盧童

(湖北丹江口市漢江醫(yī)院 湖北丹江口 442700)

腰椎間盤突出癥是骨科的常見多發(fā)病,它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存為癥狀。然而引起腰腿痛的原因很多,近年來對該病的誤診誤治病例亦屢見不鮮,診斷時應當全面考慮。我科統(tǒng)計1997年1月至2009年8月共收治初診為腰椎間盤突出癥病人324例,其中診斷失誤44例,占13.6%。分析原因報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例,男27例,女17例;平均年齡49.3歲,病程2d～2年。主訴為不同程度的腰痛伴下肢放射痛。初步診斷均為腰椎間盤突出癥。入院后補拍X片,行腰椎間隙CT或MRI掃描,其中35例影像學有程度不等的腰椎間盤膨(脫)出,9例未發(fā)現(xiàn)明顯椎間盤膨(脫)出。完善其他檢查后改變診斷或補充診斷的有:3例腰椎結(jié)核;1例為肺癌骨轉(zhuǎn)移(術(shù)前胸片發(fā)現(xiàn));1例為股骨頭無菌性壞死;2例為骶髂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;4例行臀上皮神經(jīng)封閉后疼痛消失,改診斷為臀上皮神經(jīng)炎;4例為腰三橫突綜合征;6例診斷為椎管狹窄;13例為腰肌勞損;1例為梨狀肌出口綜合癥;8例為骨質(zhì)疏松,椎體退變;1例請婦科會診并行B超檢查為附件炎。

1.2 治療方法與結(jié)果

3例腰椎體結(jié)核患者中2例行正規(guī)抗癆治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院行門診治療,1年后拍片病灶鈣化,1例好轉(zhuǎn)后出院無法聯(lián)系;1例肺癌骨轉(zhuǎn)移行CT檢查后(肺部,肝臟及三個椎體病變)轉(zhuǎn)腫瘤科治療,6個月后去世;1例右股骨頭無菌性壞死者行人工全髖置換術(shù)恢復良好;椎管狹窄4例行椎管減壓術(shù),3例保守治療;腰三橫突綜合征患者和腰肌勞損者予以對癥處理和理療后癥狀消失。骨質(zhì)疏松癥患者予以密鈣息綜合治療后緩解。行CT掃描未發(fā)現(xiàn)椎間盤退變膨/脫出的9例中:1例行腰椎局部按摩理療癥狀消失,改診為脊椎小關(guān)節(jié)紊亂;2例皮神經(jīng)炎患者封閉后治愈;1例轉(zhuǎn)入婦科手術(shù);其余5例按腰肌勞損局部理療后緩解。

2 討論

能夠引發(fā)腰腿痛的病種是很多的,椎間盤突出只是其中常見的一種,對醫(yī)學知識掌握不全面是診斷失誤最重要的原因。臨床常見需要與腰椎間盤突出癥鑒別的病例,大致可分為如下幾類:(1)腰、臀及下肢軟組織疾患:①骨盆出口綜合征(梨狀肌綜合征也包括其中);②臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征;③第三腰椎橫突綜合征;④臀肌勞損;⑤棘間韌帶勞損;⑥脊神經(jīng)后支綜合征;⑦腘繩肌及腓腸肌勞損;(2)骶髂關(guān)節(jié)病變:①骶髂關(guān)節(jié)勞損;②骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核;（3）腫瘤及瘤樣病變;(4)脊髓血管畸形;(5)脊髓型頸椎病。非骨科疾患:(1)盆腔內(nèi)臟疾病;(2)血栓閉塞性脈管炎;(3)單純皰疹[1]。

應重新重視X片在腰椎間盤突出癥診斷中的重要性:X片對于腰椎間盤突出癥診斷有著重要的意義,它可以間接診斷該病、排除椎體病變、從整體上發(fā)現(xiàn)其他病變、防止漏診。本組中7例入院前僅行腰椎間隙CT掃描,入院后補拍X片發(fā)現(xiàn)有腰椎結(jié)核、椎體骨腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死正說明了這一問題。但是由于CT和MRI的進一步普及,臨床醫(yī)師往往在簡單的詢問病史、簡單的查體后立即先行CT檢查,而造成診斷失誤。

沒有分清腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥這2個概念。影像檢查在疾病的診斷中應處于輔助地位,而不是主要地位。雖然腰椎間盤突出癥的確診很大的依賴于腰椎間隙的影象學檢查(CT及X線片),但首先必須有詳細的詢問病史和認真的查體,而不能本末倒置。國外報告對正常人群CT普查發(fā)現(xiàn)無癥狀的椎間盤突出高達30%,對于高齡患者甚至更高。把影像上的腰椎間盤突出誤作腰椎間盤突出癥,忽略合并其他可能導致腰腿痛疾病的發(fā)現(xiàn),這是臨床常見的錯誤。所以在診斷時必須分清腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥兩個概念,必須結(jié)合典型的臨床癥狀,并在排除其他疾患的情況下作出正確診斷,而不能僅憑影像診斷來等同臨床診斷。

體格檢查中的一些問題。直腿抬高試驗由于個體差異,所能抬起的角度可能會不一樣,經(jīng)常鍛煉的人可能角度大一些。腰椎間盤突出癥患者腰部是前屈受限還是后伸受限明顯,學術(shù)界仍有爭論,臨床多見前屈受限。有人認為當突出物不大,硬膜囊受壓不十分明顯,或硬膜囊周圍尚有較多脂肪間隙時,患者以前屈受限為主;當突出物較大,硬膜囊周圍脂肪間隙明顯變小或黃韌帶肥厚致相應的椎管狹窄時,以后伸受限為主[2]。

預防診斷失誤的措施。診斷失誤除了認識水平上的偏差之外,更重要的原因還是工作疏忽,輕視病史詢問及查體而盲目依賴輔助檢查。例如腰椎結(jié)核除影像學改變外還有低熱、盜汗、血沉升高等改變;腫瘤患者常有明顯貧血貌,疼痛為進行性加重,夜間痛明顯等特點。必須合理選擇、綜合評價輔助檢查才能將該病的診斷失誤減少到最低程度。

綜上所述,多種疾病所引起的腰腿痛具有與腰椎間盤突出癥很相似的癥狀,臨床工作中需加以鑒別?，F(xiàn)代CT及MRI、骨掃描等高新技術(shù)為診斷提供了新的手段,大大提高了診斷正確率。但最終正確的診斷仍然取決于詳細的病史,準確的體格檢查及對影像學資料的全面分析。

[1]吳階平,裘法祖.椎間盤突出癥·黃家駟外科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:2019～2020.

[2]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:123.