王明敬 白元瑞 刁惠荃

（河南石油勘探局雙河醫(yī)院外科婦產(chǎn)科 河南南陽 473000）

醫(yī)源性輸尿管損傷是輸尿管損傷的主要原因之一。在盆腔、下腹部或婦科手術中,輸尿管損傷時有發(fā)生。如能早期發(fā)現(xiàn),及時處理,效果較好;延期發(fā)現(xiàn),可發(fā)生尿瘺、感染或腎功能損害,處理較棘手,給患者造成更大痛苦。雙河醫(yī)院2004年10月至2009年10月收治醫(yī)源性輸尿管損傷10例,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例,男2例,女8例,年齡22～57歲,平均38歲。左側7例,右側3例,其中雙側1例。婦產(chǎn)科手術引起8例,其中子宮肌瘤6例,剖腹產(chǎn)2例,外科手術2例,輸尿管損傷的類型有斷裂4例,挫傷4例,縫扎2例,上段幾乎離斷1例,下段離斷3例,其中1例雙側離斷后,左側又被縫扎。

1.2 治療方法

逆行插管雙J管保守治療4例,輸尿管端端吻合術3例,輸尿管膀胱再植術2例,腎切除術1例。1例腎切除是因基層醫(yī)院外科行腎內(nèi)型腎盂切開取石后,腎周引流管引流量大,我院再次手術探查發(fā)現(xiàn)腎盂處幾乎離斷,1例刨宮產(chǎn)手術縫扎輸尿管下端,術后5d行輸尿管膀胱移植術。2例輸尿管逆行插管致輸尿管損傷者行雙J管引流,其他為子宮肌瘤術中損傷,輕微損傷2例行雙J管引流,嚴重者行輸尿管端端吻合,其中1例為基層醫(yī)院行子宮肌瘤手術,造成雙側輸尿管離斷后一側又被縫扎,第2天轉至我院后急診行雙側輸尿管膀胱移植術,術后均恢復順利。輸尿管損傷的處理應根據(jù)不同情況選擇治療方案。本組治療方法為:輸尿管留置雙J管引流4例,3例行輸尿管端端吻合術,輸尿管膀胱移植術2例,腎切除術1例。

2 結果

10例均痊愈出院。除1例腎切除外,其余患者腎功能正常。B超及靜脈腎盂造影顯示患側腎盂無積水。

3 討論

3.1 輸尿管損傷的原因

輸尿管位于腹膜后間隙,周圍有良好的保護并有相當?shù)幕顒臃秶?鈍性腹部損傷很少累及輸尿管,輸尿管損傷多見于醫(yī)源性損傷,以盆腔、下腹部、后腹膜各種手術時損傷的發(fā)生率最高。且以婦產(chǎn)科引起最多見。其次,乃腹部外科、泌尿外科手術。泌尿系內(nèi)鏡檢查也可造成輸尿管損傷。損傷原因主要有以下幾點:(1)對輸尿管周圍解剖關系不熟悉;(2)手術部位較深,暴露困難,盲目縫合;(3)腫瘤與周圍組織粘連改變了輸尿管的正常解剖位置;(4)手術操作不當,手法粗暴,盲目求快;(5)輸尿管下段扭曲,狹窄或變異;(6)取石時越過結石梗阻部位時有困難而勉強通過;(7)短時期內(nèi)反復多次行輸尿管插管。

3.2 輸尿管損傷的診斷

若術中發(fā)現(xiàn)術野有較多滲液,或見到擴張的輸尿管近端應考慮是否損傷輸尿管,常用方法是:靜脈注入40mg靛胭脂,10min之內(nèi)術野出現(xiàn)淺藍色液體即可判定;對術后長期原因不明的持續(xù)發(fā)熱、腰部脹疼或發(fā)現(xiàn)腰部切口漏尿以及合并陰道漏者,不應認為是術后反應,應首先考慮到輸尿管損傷的可能。醫(yī)源性輸尿管損傷約2/3術中未能及時發(fā)現(xiàn),術后可根據(jù)尿外滲、腎積水、腹腔內(nèi)、腹膜外或陰道內(nèi)有否漏尿來判斷有否損傷。手術中輸尿管損傷的表現(xiàn):(1)術中發(fā)現(xiàn)管狀物的斷端,并且未見有血液滲出。(2)術中發(fā)現(xiàn)有液體不斷從某處滲出,且不斷有液體流出。檢查后發(fā)現(xiàn)輸尿管完全離斷。1例術后3d發(fā)現(xiàn)陰道漏尿,向膀胱內(nèi)注入美藍、生理鹽水20mL,陰道內(nèi)紗布無藍染。B超示患側腎積水、盆腔積液。手術后證實,輸尿管下段部分縫扎。術后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷可根據(jù)以下標準判斷:(1)術后腰痛、發(fā)熱,漏尿;(2)一側腎盂叩擊痛;(3)B超一側腎盂及輸尿管積水;(4)膀胱鏡檢查一側輸尿管開口不噴尿且插管受阻。

3.3 輸尿管損傷的治療

治療原則是保護腎功能,恢復輸尿管的連續(xù)性和完整性,并根據(jù)不同情況選擇不同的治療方案。首先是手術時機的掌握:(1)術中發(fā)現(xiàn)損傷后,應立即修復;(2)急性損傷在明確診斷后應于術后48h內(nèi)積極手術,修復的成功率較高;(3)對于術后較晚出現(xiàn)的尿瘺或較長時間確定的輸尿管損傷是否立即手術治療,臨床上有不同的觀點。本組3例行輸尿管端端吻合術。行雙J管引流,恢復良好。1例輸尿管損傷嚴重且腎功能差,行患腎切除。2例行輸尿管膀胱移植術。對于手術后出現(xiàn)尿瘺,是否立即手術治療,臨床上有不同的觀點。我們遇到的1例陰道尿瘺患者,咨詢多家醫(yī)院,意見不一。我們于第1次手術后第5天再次手術,行輸尿管膀胱移植,雙J管引流,恢復順利。

3.4 輸尿管損傷的預防

醫(yī)源性輸尿管損傷雖然發(fā)病率較低,但臨床危害甚大,預防其發(fā)生的關鍵在于:(1)應熟悉輸尿管與周圍組織或病變的解剖關系;(2)重視手術時止血操作,應當直視仔細鉗夾出血外,避免大塊組織鉗夾;(3)盆腔手術應盡量少結扎重要血管,確需游離輸尿管時,應保證其血供;(4)對盆腔及腹膜后腫瘤與輸尿管周圍有黏連或局部侵犯者,術前應作靜脈腎盂造影了解輸尿管形態(tài),走向和位置,必要時逆行插管作為術中標志;(5)腔內(nèi)手術,特別是行輸尿管鏡檢查時應先放置導絲,輸尿管鏡應沿導絲前進,同時操作要輕柔,遇有阻力時不可強行通過。