許淑蘭 張建平 馬麗華

(1.江蘇省蘇州市蔞葑鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科; 2.蘇州大學(xué)附屬一院婦產(chǎn)科; 3.蘇州市吳中區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇蘇州 215000)

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)的重要原因之一,宮頸縫扎術(shù)仍是其主要治療手段。但由于各醫(yī)院采用的方法、選擇的對(duì)象不同,療效也不盡相同。自2004年1月至2010年8月,作者所在的3家醫(yī)院對(duì)24例因?qū)m頸機(jī)能不全導(dǎo)致晚期先兆流產(chǎn)的患者分別在孕14～28周采用宮頸縫扎術(shù)法進(jìn)行治療,妊娠結(jié)局滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者年齡23～42歲,平均33歲。其中,有2次及2次以上流產(chǎn)史者15例,有足月陰道分娩產(chǎn)鉗助產(chǎn)史者6例,有足月陰道分娩胎頭吸引史者4例,有宮頸錐切史5例。

1.2 孕期宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)相應(yīng)病史:患者既往有晚期流產(chǎn)或分娩史或?qū)m頸錐形切除等相關(guān)的宮頸創(chuàng)傷手術(shù)史;(2)有下列1種或1種以上的表現(xiàn):宮頸觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口松弛,可無阻力地順利通過8號(hào)宮頸擴(kuò)張棒或檢查者的食指;腹壓增加時(shí)陰道窺器檢查可見擴(kuò)張的宮頸口內(nèi)有膨出的胎膜[1];孕12～28周B超檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口或?qū)m頸管擴(kuò)張,同時(shí)伴有宮頸管長(zhǎng)度變短(≤2.5cm)[2～3]、胎膜嵌入擴(kuò)張的宮頸口內(nèi)[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 宮頸機(jī)能不全的患者多有習(xí)慣性晚期流產(chǎn)的病史,流產(chǎn)多發(fā)生在相似的孕周,所以宮頸縫扎術(shù)多選擇在以往流產(chǎn)孕周的前1～2周進(jìn)行。本組24例患者中,在孕16周以前縫扎者5例,孕16～20周縫扎者6例,孕20～24周縫扎者7例,孕24～28周縫扎者6例。其中無產(chǎn)兆性預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)18例,有可抑制產(chǎn)兆的治療性宮頸環(huán)扎術(shù)6例。出現(xiàn)難以用宮縮抑制劑抑制的正規(guī)宮縮、絨毛膜羊膜炎、死胎、前置胎盤時(shí)不能用宮頸縫扎術(shù)。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)做陰道分泌物清潔度檢查,如有異常,先予治療。術(shù)前30min開始靜脈滴注抗生素及宮縮抑制藥(如硫酸鎂或安寶)。多數(shù)患者采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉,情況緊急時(shí)可行宮頸局部麻醉,取截石位,排空膀朧,拉鉤暴露子宮頸及穹隆部分,仔細(xì)徹底消毒陰道、子宮頸及穹隆。

1.3.3 手術(shù)方式 宮頸縫扎術(shù)(cervical cerclage)可采用經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡[5]等。臨床多采用經(jīng)陰道的改良麥格道納法(modified McDonald fashion)[1],用大圓針4號(hào)絲線,在宮頸與陰道交界的水平,自前面下針,縫扎時(shí)以不穿透子宮頸粘膜為限,盡可能多地縫扎到更多的宮頸組織。為達(dá)到恢復(fù)宮頸內(nèi)口機(jī)能的目的,在不損傷膀胱的情況下,應(yīng)盡量靠近子宮頸內(nèi)口水平縫扎,越靠近內(nèi)口水平,效果愈佳。共4～5針,針間距約0.8～1cm,每針間套上長(zhǎng)約0.5cm、寬約0.5cm的硅膠墊圈(取材于導(dǎo)尿管),抽緊縫線后打結(jié),結(jié)打在宮頸前方,確保宮頸內(nèi)口能容一小指尖。剪除多余的絲線,留下長(zhǎng)約1.5cm的線結(jié),以便日后拆線。

1.3.4 術(shù)后處理 保留導(dǎo)尿24h。繼續(xù)應(yīng)用抗生素及硫酸鎂、安寶等宮縮抑制藥3d。嚴(yán)密觀察有無宮縮、陰道出血及流液等情況。一般在術(shù)后3～4d出院。出院后囑患者避免重體力勞動(dòng),保持大便通暢,嚴(yán)禁性生活,按時(shí)產(chǎn)前檢查,如有臨產(chǎn)先兆隨時(shí)就診,出現(xiàn)難以抑制的正規(guī)宮縮應(yīng)及時(shí)拆除縫扎線。如無臨床先兆則于孕37周入院待產(chǎn)。

2 結(jié)果

臨產(chǎn)或擬陰道分娩時(shí)拆除宮頸縫扎線,拆除時(shí)檢查子宮頸,無1例發(fā)生宮頸水腫或缺血壞死。24例患者有23例均能在孕35周以后分娩活嬰,其中剖宮產(chǎn)4例,自然分娩19例。足月分娩18例,早產(chǎn)5例。新生兒出生體重2500g以下者4例,2500～3999g者16例,4000g以上者3例。晚期難免流產(chǎn)1例。

3 討論

3.1 宮頸機(jī)能不全的發(fā)病機(jī)制

宮頸機(jī)能不全(cervical insufficiency),又稱宮頸閉鎖不全(incompetent cervix),其發(fā)生原因有先天性的及繼發(fā)性的,繼發(fā)性是由于多次人工擴(kuò)張宮頸及刮宮時(shí)所造成的撕裂,或因子宮頸疾病曾施行過子宮頸錐形切除,或由于急產(chǎn)、產(chǎn)鉗或胎頭吸引產(chǎn)時(shí)所造成的宮頸撕裂。其病理變化是子宮頸內(nèi)口閉鎖不全。妊娠到中晚期,胎兒及其附屬物迅速生長(zhǎng),宮內(nèi)壓力增大,致使宮頸內(nèi)口無力抵御而發(fā)生無痛性宮頸擴(kuò)張,胎囊突入宮頸管內(nèi),胎膜破裂引起晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。本病發(fā)病率占妊娠婦女的0.1%～0.8%[6]。

3.2 宮頸機(jī)能不全的治療

3.2.1 手術(shù)指征及注意事項(xiàng) 手術(shù)指征:(1)孕前診斷明確的宮頸機(jī)能不全;(2)胎膜完整;(3)胎兒存活無畸形;(4)操作前1周內(nèi)無性生活;(5)選擇手術(shù)時(shí)機(jī),孕12～24周,最佳18周,如在20周后易發(fā)生胎膜早破、絨毛膜單膜炎;(6)無陰道出血;(7)無宮縮或輕微宮縮,經(jīng)休息或?qū)m縮抑制藥能緩解;(8)根據(jù)臨床表現(xiàn)無羊膜腔內(nèi)感染。注意事項(xiàng):宮頸縫扎術(shù)應(yīng)當(dāng)在出現(xiàn)正規(guī)宮縮前進(jìn)行,如出現(xiàn)宮縮抑制劑也難以抑制的宮縮,則流產(chǎn)或早產(chǎn)已不可避免,此時(shí)不能再?gòu)?qiáng)行行宮頸縫扎術(shù),否則有可能致宮頸裂傷或梗阻性難產(chǎn),最終有導(dǎo)致子宮破裂的危險(xiǎn)。本組病例均在出現(xiàn)正規(guī)宮縮前進(jìn)行,部分病例發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全后,立即行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù),所以本組病例均無軟產(chǎn)道裂傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎的并發(fā)癥。窺器或B超發(fā)現(xiàn)的宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)的效果良好,預(yù)防性宮頸環(huán)扎的母嬰結(jié)局也非常良好。出現(xiàn)正規(guī)宮縮通過宮縮抑制劑抑制宮縮后再行治療性宮頸縫扎術(shù)的術(shù)后管理相對(duì)較復(fù)雜,預(yù)后也差,本組有1例患者就是出現(xiàn)正規(guī)宮縮后未能及時(shí)到醫(yī)院抑制宮縮而只是行急診宮頸縫扎術(shù),終因難免晚期流產(chǎn)而失敗。

3.2.2 圍手術(shù)期護(hù)理 注意陰道衛(wèi)生,防止發(fā)生絨毛膜羊膜炎;注意抑制宮縮,防止難免流產(chǎn)或早產(chǎn)。本組24例患者經(jīng)上述處理后,最終23例均能成功分娩活嬰。

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