孫立偉 呂瑩

(吉林省東豐縣醫(yī)院 吉林東豐 136300)

胸、腹復(fù)合傷比例在外科急腹癥中逐年增加,這些病人的搶救與治療復(fù)雜而困難,我科自1998年4月至2008年4月收治胸腹復(fù)合傷96例,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組96例,男70例,女26例,年齡15～72歲。83例由機(jī)動(dòng)車(chē)撞傷所致占86.5%,13例為墮落傷占14.5%,均為急診入院,入院時(shí)間傷后15min～4h,平均1h。其中肋骨骨折合并氣胸20例,肩胛骨骨折4例,單純肋骨骨折5例,膈肌破裂9例,腹部肝破裂24例,脾破裂38例,肝脾均破裂12例,胃破裂4例,腸破裂10例,腎破裂3例,胰腺挫傷2例,35例合并腦、四肢等其它外傷。治療結(jié)果：痊愈88例,死亡8例占8.3%。死亡原因：嚴(yán)重休克、多臟器功能衰竭。其它均痊愈出院。

1.2 診斷方法

(1)病史：簡(jiǎn)捷、細(xì)致、有針對(duì)性詢問(wèn)病史,可大致了解受傷病因、部位、受傷機(jī)制等,對(duì)診斷有著不可替代的作用。(2)查體：了解病人一般情況、呼吸、血壓、脈搏等變化,作為初步診斷,如有無(wú)休克、氣胸、腹膜刺激征等。(3)X線檢查：及時(shí)了解骨折、氣胸、血?dú)庑?、心肺的傷?必要時(shí)行CT檢查,以及病情的發(fā)展變化情況。(4)B超檢查了解有無(wú)胸腔積液、肝脾腎等臟器損傷及程度、積液量的估測(cè)和變化情況。本組96例中95例入院6h內(nèi)行B超檢查提示有65例肝、脾、腎損傷。1例入院1h死亡(尸檢證實(shí)多發(fā)肋骨骨折、肝破裂并有下腔靜脈破裂)。(5)診斷性腹穿,可在不同位置、深度、方向及不同時(shí)間進(jìn)行,本組病人陽(yáng)性率96.3%。(6)常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)。

1.3 治療方法

入院后立即吸氧,保持呼吸道通暢,即刻建立輸液通道,搶救休克。有氣、液胸者急行胸腔閉式引流。本組有5例病人因不能解除肺不張且2例出血不止即行剖胸探查,發(fā)現(xiàn)1例肺破裂較深、1例膈肌破裂合并脾破裂,行肺修補(bǔ),脾切除加膈肌修補(bǔ)。選擇性開(kāi)胸探查8例,肝修補(bǔ)2例,膈肌修補(bǔ)9例,剖腹術(shù)58例,肝修補(bǔ)19例,不規(guī)則肝葉切除2例,脾切除28例,單純脾修補(bǔ)8例,脾切除加胃修補(bǔ)2例,肝修補(bǔ)加胃腸修補(bǔ)2例,單純胃腸修補(bǔ)8例,腎切除1例,腎修補(bǔ)1例。有4例肝、脾破裂,1例腎破裂,保守治愈。

2 討論

2.1 診斷

胸、腹復(fù)合傷病人多急重,表現(xiàn)復(fù)雜。胸外傷均影響呼吸循環(huán)功能,病情易惡化。必須強(qiáng)調(diào)的是胸、腹部復(fù)合傷應(yīng)首先明確胸部情況,有液、氣胸者在全麻下行腹部探查術(shù)時(shí),可因張力性氣胸造成病人死亡。腹腔臟器傷重者尤其肝脾損傷早期既有血容量不足或休克表現(xiàn)。但當(dāng)胃腸挫傷腹膜刺激征明顯,或因血性腹膜炎腹膜刺激征較輕,在有其它傷痛的影響下而忽略出血的問(wèn)題,導(dǎo)致出血增加,延誤治療,應(yīng)常規(guī)在搶救治療的同時(shí)密切觀察血壓、血色素等變化,可用B超檢測(cè)腹部情況,避免休克的加重或出現(xiàn)死亡。還應(yīng)注意當(dāng)有膈肌破裂時(shí)腹腔血流入胸腔而忽略了腹部挫傷情況。因此在診斷時(shí),絕不能因一部位傷情的確定而忽略了其它部位的存在,也不能靠1、2次的檢查結(jié)果妄下結(jié)論,密切觀察與反復(fù)檢查很有必要。

2.2 治療

(1)改善呼吸功能,包括吸氧、呼吸道通暢,連枷胸的處理,都可有效改善呼吸循環(huán)功能,包括合理的體位。(2)立即建立靜脈輸液通路是搶救休克的首要保障,遏制住休克才能有機(jī)會(huì)進(jìn)行各項(xiàng)有效的治療。有作者提醒對(duì)氣胸、血?dú)庑貞?yīng)盡早行胸腔閉式引流術(shù),即使準(zhǔn)備剖胸手術(shù)者也應(yīng)先行閉式引流,為保持后期處理更順利采取有力的措施[1]。對(duì)這些措施不能緩解的病情或肺、氣管損傷嚴(yán)重者要緊急剖胸探查修復(fù)肺或氣管的損傷。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高,特別是影像學(xué)檢查的進(jìn)展,剖腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血已停止者不少[2]。腹部損傷較輕的肝脾及腎可先保守治療,密切觀察,不能控制者中轉(zhuǎn)手術(shù)。胰腺損傷較難早期診斷,遺漏診斷可造成致命后果,如有一定懷疑,應(yīng)盡早手術(shù)探查[3]。仔細(xì)排查腹腔內(nèi)每一臟器,必要時(shí)胸腹聯(lián)合切口亦可,盡量避免腹腔污物流入胸腔引起腹腔感染。手術(shù)原則：首先快速有效止血,脾破裂者,破裂嚴(yán)重或傷及脾門(mén)不宜修補(bǔ)者,立即切除,以挽救病人生命。肝臟損傷形式多樣,可參考美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)制定的肝臟損傷標(biāo)準(zhǔn)[4]。肝臟損傷常用手術(shù)方法：(1)單純縫合修補(bǔ)術(shù):主要用于I～I(xiàn)I級(jí)及部分III級(jí)創(chuàng)緣較整齊,或創(chuàng)緣雖不整齊但清創(chuàng)后能對(duì)合的肝損傷。(2)明膠海綿：帶蒂大網(wǎng)膜填塞,主要應(yīng)用于裂傷深度>3cm且不規(guī)則或有部分缺損,清創(chuàng)后死腔較大靠縫合難以消滅死腔者。(3)肝動(dòng)脈結(jié)扎:對(duì)肝實(shí)質(zhì)裂傷廣泛、填塞,或壓迫后仍有活動(dòng)性出血,阻斷肝固有動(dòng)脈后出血明顯減少者,采用該手術(shù),可先結(jié)扎動(dòng)脈再清創(chuàng)。(4)清創(chuàng)性肝切除:適用于出血較多、止血困難的嚴(yán)重肝損傷。(5)紗布填塞：對(duì)于所有止血方法無(wú)效、凝血障礙、血源緊張或技術(shù)條件有限,可作暫時(shí)止血的應(yīng)急措施。胰腺損傷一般予縫合修補(bǔ)并安放可靠有效的引流管,空腔臟器破裂,常規(guī)修補(bǔ),破裂嚴(yán)重之腸管將其切除。腎裂傷者予以修補(bǔ),腎破損嚴(yán)重者在確定對(duì)側(cè)正常的情況下可切除之。多臟器損傷者,以止血為首,所有臟器逐一檢查,確保無(wú)遺漏,操作輕柔快捷,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后處理重點(diǎn)：維護(hù)好心肺功能,防止呼吸窘迫綜合癥的出現(xiàn),關(guān)鍵是密切觀察病情變化并及時(shí)處理。

[1]高勁謀.666例胸部損傷救治體會(huì)[J].中華創(chuàng)傷雜志,1994,10：85.

[2]謝文彪.外傷性肝破裂診療若干問(wèn)題分析[J].腹部外科,1998,4(11)：174.

[3]周日光.胰腺損傷的診斷與治療(附65例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,9：554.

[4]Moore EE ,Cogbill TH,Jurkcvich GL,et al.Organ injury scalling spleen andliver(1994revidion)[J].J Trauma,1994,38(5):323.