張欲曉

(東?？h人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 東海 222300)

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的研究

張欲曉

(東?？h人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 東海 222300)

通過對輸尿管結石患者采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療的情況進行回顧分析,探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的臨床效果。證明輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療安全,效果確切,損傷小,術后恢復快,是輸尿管結石較滿意的治療方法。

輸尿管結石 碎石術 內窺鏡術 輸尿管腎鏡術 氣壓彈道

氣壓彈道碎石機的原理及臨床應用氣壓彈道碎石技術是90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內碎石新技術,其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體,子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎,其能量轉換無電能,很少產生熱能,對粘膜只產生輕微損傷。氣壓彈道碎石與其他腔內碎石。

1 適應證

輸尿管結石病人排石困難者,無遠端尿路嚴重狹窄和輸尿管過度迂曲,無明顯尿路感染和出血傾向,原則上都可以進行彈道碎石。其中中下段結石為首選適應證,因為入鏡距離短、碎石易取出、結石不易游走入腎、成功率高。上段結石如位于L3橫突以下、結石不大、腎及近端輸尿管擴張不多者亦可考慮彈道碎石。而L3橫突以上者由于結石易滑入腎內或入鏡較困難、治療時間長、碎石取出困難、失敗率及并發(fā)癥較高,不宜單獨選擇該方法,可作為解除梗阻或與ESWL聯(lián)合應用。結石大小和停留時間并不是彈道碎石適應證的決定因素,只會對治療時間有影響,技術熟練時一般并不增加操作風險。

2 鏡技術

輸尿管鏡不同于膀胱鏡插管可以“旁觀”整個插管情形,缺乏明確的參照物。因此要熟悉入鏡過程中每一個視野并籍此判斷鏡頭所處的位置。當鏡頭對準輸尿管口貼上去時,因鏡頭緊抵于管口,故不可強求視野清晰,在紅白相間的模糊視野中隱約有黑色的縫狀管口影,變化灌注水壓時該影會擴大變形,說明鏡頭位置正確,應設法將其保持居中并加入鏡;此過程中該影消失則鏡頭可能滑離管口,應退開重新觀察定位。進一步抵緊管口時,縫狀黑影會擴大顯現出管腔,此時視野一側有弧形較蒼白的輸尿管唇影卡住鏡頭,應設法以挑、旋、擠、抖等動作,必要時輔以輸尿管導管或導絲為向導,配合液壓擴張使其在視野中消失,此后前方將出現地道狀的管腔,視野隨之變清晰,表明入鏡成功。初學可預先插入輸尿管導管作指示,并利用該管挑撥開管口幫助鏡頭進入。入鏡時要避免在輸尿管收縮時前進而應等待舒張期出現,若有少量出血,不可停止沖洗,否則血塊形成并堆聚于管腔內給后續(xù)操作帶來困難。有時會出現“咬鏡”現象,即鏡身被輸尿管箍緊、阻力很大,推進時前方原本較直的輸尿管被人為擠疊成很大的曲度、管腔消失、無法前進。

3 彈道碎石

應選用較粗的探桿以減少彎曲所致能量損失。結石游走是導致治療失敗的常見原因,可采用以下方法避免:(1)碎石時將結石輕壓于管壁或迂曲部位進行,控制好碎石撞針輕抵結石而不能硬捅。(2)在保證視野清晰的前提下盡量降低灌注壓,特別是入鏡和碎石時。也可改用普通靜脈吊瓶、以操作手柄進水開關控制沖洗流量。(3)停止灌注、打開放水開關、利用患者自身尿流將結石向下推。(4)采取頭高臀低位。(5)由側通道插入細的套石籃至結石近端并張開袢狀鋼絲堵住其退路后進行碎石,注意須將袢狀鋼絲內的結石粉碎后才能收起套石籃。(6)側通道插入細導管至結石近端加壓灌注,鏡子處于放水狀態(tài),利用水流向下沖結石,彈道則逆流碎石。(7)對嵌頓的結石可原位碎石以防游走,但此時要求操作者技術熟練,否則較易造成穿孔。(8)用鱷嘴鉗將結石拖至狹窄部位卡住后再碎石。

4 討論

雙側輸尿管結石梗阻致腎功能衰竭患者,進行彈道碎石較開放手術有更好的安全性和重復性,可視患者的耐受性選擇單側或雙側治療,優(yōu)先打通梗阻置入雙J管引流,待一般情況好轉后再進行下一步的結石處理。息肉包裹的結石,先以撞針試探,有觸及結石的手感后直接將息肉墊在結石表面打爛,這樣出血要比用鱷嘴鉗撕剝息肉少。ESWL石階往往是粉碎了最下端的大塊結石后近端的碎石會隨尿流而下,應耐心逐一取出,并注意清理息肉。對成堆的碎石可用沖洗疏導法取出,即由側通道插入細導管至碎石堆近端加壓沖水、鏡子處于放水狀態(tài)慢慢退鏡疏導、配合頭高臀低位,往往能一次引出成堆碎石。彈道沖擊對軟組織是安全的,但初學要控制好進針力度避免撞針刺穿管壁。碎石過程中若出血導致視野不清,可適當加大灌注壓同時插入導管引流即可,看清情形后再碎石,如此交替進行就能有效避免穿破管壁。

輸尿管鏡自從80年代初被應用于臨床以來,在檢查和處理上尿路病變包括診斷和治療輸尿管結石等方面發(fā)揮了重要作用,其取石成功率在74%～98%,通過輸尿管鏡氣壓彈道碎石,使以往需要開放手術的輸尿管結石病人幾乎都免除了開刀之苦,但操作不慎容易發(fā)生并發(fā)癥,甚至導致嚴重的后果。輸尿管損傷是輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術最主要的并發(fā)癥,包括輸尿管開口的損傷、黏膜下假道形成、黏膜損傷、穿孔、脫垂、袖狀剝離等,為減少輸尿管損傷,所以:(1)術前常規(guī)靜脈腎盂造影檢查,了解結石、積水及輸尿管走行特點,有無嚴重的扭曲狹窄、畸形等情況,作良好的術前評估,避免盲目的輸尿管鏡探查。(2)采用“上挑式”入鏡可減少損傷提高置鏡成功率,切忌強行入鏡。(3)膀胱充盈以150～200mL為宜,過度充盈致輸尿管開口向外上方抬高,難以入鏡,易致輸尿管開口損傷;壁間段結石嵌頓導致開口水腫,此時灌注壓不宜過高,避免強烈沖擊進一步加重局部水腫,入鏡困難。(4)入鏡后要注意輸尿管間歇蠕動的特點,切忌盲目抽插導管及使用碎石桿,或強行推進輸尿管鏡,特別是結石嵌頓時間長、局部狹窄、息肉包裹、局部黏膜明顯水腫時最易出現輸尿管損傷。(5)注意輸尿管生理彎曲,特別是彎曲成角,術中可予頭低腳高位及抬高腰部以拉直輸尿管。(6)結石盡量粉碎,以1～3laln為宜,避免反復入鏡鉗夾取出碎石。有學者認為術前肌注黃體酮能松弛輸尿管平滑肌,降低平滑肌電活動頻率,使輸尿管松弛和舒張效果好閉,便于進鏡,降低輸尿管穿孔及損傷,此法值得一試。感染發(fā)熱是輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術另一個常見的并發(fā)癥,術中借助液壓泵連續(xù)高壓灌洗,會對腎臟造成人為的持續(xù)反壓,如術前合并嚴重感染,大量的炎性滲出物,細菌毒素就可能隨著感染性尿液進入體內,導致全身炎性反應綜合征、毒血癥,甚至感染性休克危及生命,術前、術中及術后抗生素應用可明顯預防和控制感染,雙J管的置入對于輸尿管鏡氣壓彈道手術特別是出現輸尿管損傷等并發(fā)癥的患者來說,可發(fā)揮內支架和內引流的作用,保證尿液通暢,降低輸尿管內液壓力,減少損傷部位尿外滲,降低感染幾率,防止粘連狹窄及瘢痕梗阻,具有極其重要的作用。輸尿管鏡氣壓彈道手術并發(fā)癥具有一定的潛在危險性,熟練操作及不斷提高技術水平是降低其并發(fā)癥的關鍵。通過臨床實踐我們體會到袁輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術具有創(chuàng)傷小堯成功率高堯并發(fā)癥少堯可同時處理雙側輸尿管結石等優(yōu)點袁尤其適合輸尿管中下段結石遙。

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Ureteroscopic Pneumatic Ballistic Lithoclast Research in the Treatment of Ureteral Calculi

ZHANG Yuxiao
Donghai County,Jiangsu People's Hospital Urology,Jiangsu 222300,China

Ureteral calculi;lithotripsy;Endoscopy surgery;Ureteroscope;Pneumatic

R9

A

1674-0742(2010)08(c)-0027-02

【Abrtract】The ureteral stones were treated using this method to conduct retrospective analysis of ureteroscopic pneumatic lithotripsy for ureteral stones clinical effects.That ureteroscopic pneumatic lithotripsy is safe and effective precisely,damage,quick recovery,is more satisfactory ureteral stone treatment.

2010-05-06