杜巧榮

(西山煤電集團(tuán)公司職工總醫(yī)院婦產(chǎn)科 山西 太原 030053)

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者年齡23～34歲,孕周25～33周,妊娠<32周的4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例患者中陰道流血6例,腹脹2例,胎心減慢1例。其他還有血性羊水。

1.3 母嬰預(yù)后

均行剖宮產(chǎn)術(shù),發(fā)生子宮胎盤卒中2例,發(fā)生胎盤植入1例,發(fā)生產(chǎn)后出血1例,行子宮次全切除術(shù)1例,合并血小板減少癥1例,合并重度子癇前期1例,產(chǎn)前合并DIC 1例,產(chǎn)后合并DIC 1例。剝離面積為2/3～3/4,無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。

2 討論

妊娠高血壓綜合征重度子癇前期和慢性高血壓并發(fā)子癇前期是引起胎盤早剝的主要原因,妊娠高血壓綜合征患者因子宮底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或動(dòng)脈粥樣硬化引起遠(yuǎn)程毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血,血液流到底蛻膜層與胎盤之間形成血腫,致使胎盤從子宮壁分離引起胎盤早剝。及早診斷和及時(shí)處理是防止妊娠高血壓綜合征并發(fā)胎盤早剝引起產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵,在早期B超診斷中,胎盤可能無(wú)明顯異常,或僅有輕度胎盤增厚,胎心率正?；蛟隹?臨床癥狀取決于胎盤剝離面的大小及剝離的位置。有些患者就診的原因往往是僅有陰道少量出血,無(wú)明顯腹痛,但檢查時(shí)可見子宮呈高張型。此病發(fā)展迅速,大多數(shù)患者在很短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)貧血、休克,胎心率下降,板狀腹,子宮有壓痛且超過(guò)妊娠月份應(yīng)有的大小,并隨病情的發(fā)展宮底隨之升高,胎位不清,胎心消失;胎盤剝離面積>1/2時(shí),胎兒常因缺血導(dǎo)致死亡,產(chǎn)婦并發(fā)急性腎功能衰竭,彌散性血管內(nèi)凝血和子宮胎盤卒中等,但輕型胎盤早剝(胎盤面積<1/3),尤其胎盤附著于子宮后壁者常無(wú)上述癥狀與體征。短時(shí)間內(nèi)多次B超檢查有助于早期診斷,并可判斷胎盤后血腫的大小,有助于及時(shí)、合理處理[1]。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察

重度子癇前期患者詢問有無(wú)頭暈、視物模糊等癥狀,水腫程度,安置單間,保持病房安靜,避免聲光刺激。需要做超聲檢查者,護(hù)士協(xié)同前往。觀察宮底是否升高,程度如何,有無(wú)壓痛,了解內(nèi)出血情況,禁止肛查及灌腸。觀察陰道出血顏色及量。1例患者全身高度膨隆,宮底觸摸困難,僅可觸及宮體。觀察血細(xì)胞凝集情況,防止DIC的發(fā)生。監(jiān)測(cè)胎心變化,1例患者入院時(shí)胎心不規(guī)律,每分鐘80～100次。下肢水腫嚴(yán)重者,告知孕婦抬高雙下肢。胎盤早剝面超過(guò)胎盤面積的一半是Ⅲ度,出現(xiàn)休克癥狀,子宮硬如板狀,宮縮間歇時(shí)不能松弛,胎位捫不清,胎心消失。無(wú)凝血功能障礙的是Ⅲa,有凝血功能障礙的是Ⅲb。觀察羊水性狀、顏色及量,如為Ⅲ度污染為棕黃色。患者如惡心嘔吐,應(yīng)觀察是否是胃內(nèi)容物,性狀及量。

3.2 藥物應(yīng)用

羊膜囊張力大者給予人工破膜,宮頸松弛者應(yīng)用安定?；颊咚闹?、軀干部分出現(xiàn)扁平狀疹塊,應(yīng)用地塞米松、撲爾敏、葡萄糖酸鈣。出現(xiàn)休克癥狀應(yīng)用多巴胺等升壓藥,加快輸液速度。血壓高者給予硝酸甘油、氨茶堿等降壓藥物。妊娠合并血小板減少癥患者給予輸注冰凍單采血小板,一般輸1個(gè)治療量。若纖維蛋白原含量<1.5g/L,血小板<10×1010/L時(shí)可用肝素治療［1］。1例患者因無(wú)明顯出血傾向,暫不輸血小板。術(shù)后貧血者給予新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液、代血漿、右旋糖酐輸注。

3.3 其他

出現(xiàn)休克表現(xiàn)應(yīng)在全麻下行剖宮取胎術(shù)。修補(bǔ)膀胱者保留尿管7d,每天會(huì)陰擦洗2次,每天膀胱沖洗1次并更換引流袋。死產(chǎn)者及時(shí)給予退乳措施,可在分娩后24h內(nèi)盡早使用退奶藥物。盡量減少注射次數(shù),注射后用消毒棉球充分壓迫局部直至止血。保留子宮患者預(yù)防產(chǎn)后出血,應(yīng)用益母草、縮宮素等藥物。肥胖患者穿刺困難,可行頸靜脈置管術(shù),每次用肝素封管。當(dāng)病情穩(wěn)定,全身水腫消退,手臂靜脈明顯時(shí)可拔除頸靜脈留置管道。需復(fù)查血液常規(guī)時(shí)可留指端血液標(biāo)本。尿量少者,給予速尿應(yīng)用。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:134,141.

[2]夏海歐.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:90～92.

[3]陳敦金,于濱.妊高征合并胎盤早剝[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(5):266～267.