蔣齡周，劉躍林(1.江蘇省南通市第六人民醫(yī)院，南通 6000;.江蘇省如皋市中醫(yī)院，如皋 6500)

心腦血管疾病嚴重危害人類健康，現(xiàn)已成為人類致死致殘的首要原因，近年來有逐漸增多的趨勢，雖然現(xiàn)在有很多成熟的治療方案，但臨床上仍存在有一些不合理用藥的現(xiàn)象。本文從2009年1萬多張門診和病區(qū)處方中選出具有代表性的不合理用藥病例進行整理分析，以促進臨床合理用藥，保證患者用藥安全有效，現(xiàn)介紹如下。

1 病例與分析

1.1 病例1

張某，男，64歲，高血壓、良性前列腺增生癥，于2009年6月6日入院治療，6月7日長期醫(yī)囑:利血平片，口服，1次0.25 mg，1日 1次。

用藥分析:雖然目前抗高血壓藥層出不窮、也不乏“好藥”，然而利血平因“物美價廉”仍被廣大醫(yī)生和患者所喜愛，臨床應用廣泛。利血平對神經(jīng)遞質NE的合成、貯存和釋放均有影響，通過耗竭交感神經(jīng)末梢的遞質，引起降壓作用，停藥后需新的囊胞形成才能恢復交感神經(jīng)末梢的傳遞功能，因而本藥作用出現(xiàn)緩慢且維持時間長。不論從經(jīng)濟上還是降壓功效上考慮，利血平都是不錯的選擇，而老年人長期使用利血平可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道反應。中樞安定作用常表現(xiàn)嗜睡、乏力、疲倦，長期服用小劑量(小到1日0.25 mg)也可引起精神抑郁，嚴重者甚至企圖自殺;如大劑量長期應用，可發(fā)生錐體外系癥狀，類似帕金森綜合癥，表現(xiàn)為肌肉震顫，此系中樞基底神經(jīng)節(jié)多巴胺耗竭之故。胃腸道反應主要表現(xiàn)為引起胃酸分泌增多、腹瀉等，故老年胃潰瘍者應禁用利血平。另外長期應用利血平可因水鈉潴留導致水腫。所以利血平對此患者不但不良反應大，而且對前列腺增生無益，應選用如特拉唑嗪之類的既可治療高血壓，又可以治療前列腺增生的藥物;阿夫唑嗪為新型的α1受體拮抗劑，超選擇性阻斷膀胱頸、前列腺腺體平滑肌α1A受體，降低平滑肌張力，減少下尿路阻力，改善排尿障礙，并且具有降壓效果，對此患者是一個很好的選擇。

1.2 病例2

劉某，男，40歲，高血壓、高鉀血癥，于2009年3月8日入院治療，當日用藥處方如下:長期醫(yī)囑，賴諾普利膠囊，口服，1次 20 mg，1日 1次。

用藥分析:賴諾普利是血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，一般認為，血壓的升高是由于血管緊張素原在腎素作用下產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ在轉換酶的作用下生成血管緊張素Ⅱ，由血管緊張素Ⅱ導致血管收縮(緊張)引起血壓升高。ACEI類藥物正是抑制了血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ，減少了血管緊張素Ⅱ的生成，從而切斷了上述血壓升高的作用鏈，減弱了血管收縮作用，使血壓下降。并且循證醫(yī)學也證實了ACEI可改善血管肥厚，改善射血分數(shù)，對糖代謝和脂代謝無影響等，其在靶器官的保護、并發(fā)癥的減少、生存率的提高、死亡率的降低方面都發(fā)揮著巨大的作用;然而其保鉀作用確被一些臨床醫(yī)生所忽視。ACEI除了以上降壓機制，其減少腎上腺皮質分泌醛固酮和髓質釋放腎上腺素、從而使血管舒張、血壓下降的機制也阻止了醛固酮的保鈉排鉀作用，導致了鉀的潴留，尤其當 GFR＜20 mL·min-1時繼發(fā)的鉀清除率下降，合用非甾體類抗炎藥等均可引起高血鉀，而當血肌酐 ＞133 μmol·L-1(1.5 mg·dL-1)時，心力衰竭、高血鉀的風險明顯增加。因而，對于此類患者如果需要服用此藥，建議在血鉀降低之后與排鉀類抗高血壓藥同服，臨床上常用的排鉀抗高血壓藥如氫氯噻嗪(雙克)、吲達帕胺(壽比山)。

1.3 病例3

李某，女，45歲，高血壓、冠心病，于 2009年 3月 11日入院治療，3月12日用藥處方如下:長期醫(yī)囑，可樂定片，口服，1次 0.1 mg，1日2次。

用藥分析:從病程記錄和檢查結果來看，此患者基礎病為腎臟病，而其血壓正是與其基礎病相關，是腎性高血壓。由例2可見，ACEI是一個很好的抗高血壓藥，其不但通過以上機制降壓，而且可增加腎小球濾過率和腎血流量，抑制系膜細胞增值，減少細胞外基質沉積，延緩腎小球硬化，降低高血壓伴糖尿病患者的微量蛋白尿，維持腎臟調節(jié)水鈉平衡的功能，增加胰島素的敏感性，改善慢性腎衰竭患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常，減緩肌酐清除率的下降，長期應用可延緩腎衰竭的發(fā)生和進展。因此，ACEI是腎性高血壓的首選(排除嚴重腎衰竭和腎動脈嚴重狹窄患者)，而可樂定是中樞抗高血壓藥，直接激動下丘腦及延腦的中樞突觸后膜 α2受體，使抑制性神經(jīng)元激動，減少中樞交感神經(jīng)沖動傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動。可樂定還激動外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強其負反饋作用，減少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓;而對于此腎功能不全患者，其效果不確切，且對腎臟的保護無循證醫(yī)學證據(jù)支持，故在此處可樂定是“英雄無用武之地”，只能“退居二線”。

1.4 病例4

吳某，男，75歲，心絞痛、高血壓，于 2009年 2月 22日入院，2月23日用藥處方如下:長期醫(yī)囑，鹽酸維拉帕米片，口服，1次 80 mg，1日 3次。

用藥分析:鈣通道阻滯劑也是抗高血壓藥中不可小視的一個群體，因其可抑制心肌收縮，降低心肌代謝，減少心肌耗氧量，擴張心臟正常部位和缺血部位的冠狀動脈主干和小動脈，拮抗自發(fā)的或麥角新堿誘發(fā)的冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈痙攣患者心肌氧的遞送，從而解除和預防冠狀動脈痙攣而起到緩解心絞痛的目的，因而備受心內科醫(yī)生的青睞。然而同是鈣通道阻滯劑，引起作用機制側重點不同導致在臨床應用上有不同的選擇;硝苯地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，除以上作用外能舒張外周阻力血管，降低外周阻力，可使收縮血壓和舒張血壓降低，減輕心臟后負荷，并且在此方面強于其他鈣通道阻滯劑，故在心絞痛合并高血壓治療中，此類藥是理想的選擇。而維拉帕米因擅長于延長房室結的有效不應期，減慢傳導，可降低慢性心房顫動和心房撲動患者的心室率、減少陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作的頻率而多用于心律失常的治療。

1.5 病例5

李某，女，50歲，高血壓，于2009年2月10日住院治療，2月11日處方用藥如下:長期醫(yī)囑，普萘洛爾片(心得安)，口服，1次5 mg，1日4次;臨時醫(yī)囑，復方丹參片，口服，1次3片(每片 0.3 g)，1日 3次。

用藥分析:普萘洛爾能競爭性的阻斷β受體，抑制交感興奮，降低自律性。抑制竇房結、心房、浦肯野纖維自律性、減慢傳導。在其阻斷β受體的濃度時，并不影響傳導速度，但當血藥濃度超過100 ng·mL-1時，由于膜穩(wěn)定性作用，可降低0相上升速率，明顯減慢房室結及浦肯野纖維的傳導;治療量縮短動作電位時程和有效不應期，高濃度時則使之延長，對房室結的有效不應期有明顯的延長作用;通過以上機制起到負性肌力的作用，從而降低血壓，臨床上廣泛應用。復方丹參片是臨床上常用的活血化瘀中成藥，該藥物治療支氣管哮喘作用與化學藥酮替芬比較療效相當，并且可使血清IGE含量顯著下降，體液免疫功能得以改善，并能改善患者的微循環(huán)障礙，無明顯不良反應。動物實驗發(fā)現(xiàn)，丹參具有良好的防治哮喘作用，作用機制在于抗過敏及穩(wěn)定肥大細胞膜，并通過擴張冠狀動脈，改善心肌供血，增加心肌收縮力等機制來參與哮喘的緩解，而此作用與普萘洛爾的負性肌力相拮抗，從而可以看出，兩種相互拮抗的藥物配伍使用是錯誤的。

1.6 病例6

楊某，女，70歲，心力衰竭，于2009年3月1日住院治療，3月2日用藥處方如下:長期醫(yī)囑，地高辛片，口服，1次0.25 mg，1日1次;臨時醫(yī)囑，黃連上清丸，口服，1次 6 g，1日2次。

用藥分析:心功能不全是一種復雜的臨床綜合征，是各種類型的心臟疾病發(fā)展到一定程度引起心臟結構和功能的變化，最后導致心臟功能的下降。而對于心力衰竭的治療，迄今為止，洋地黃類藥物仍占據(jù)著重要的地位，此類藥物通過抑制心肌細胞膜 Na+-K+-ATP酶，使細胞內 Na+升高、K+降低，Na+與Ca2+交換，使細胞內 Ca2+升高，從而發(fā)揮正性肌力作用，緩解和改善患者臨床癥狀，提高生活質量。而洋地黃類藥物的治療劑量和中毒劑量非常接近，故了解此類藥物的吸收和代謝非常重要。一般來說，胃腸道的酸堿度、胃腸道運動機能、藥物停留時間長短與腸道吸收功能以及藥物與腸道一些金屬離子絡合的程度、腸道菌群的改變均可影響藥物吸收。地高辛口服主要經(jīng)小腸上部吸收，吸收不完全，也不規(guī)則，口服吸收率約75%，其在腸道可經(jīng)正常菌群代謝成雙氫地高辛，故凡是抑制腸道菌群的藥，均可延緩地高辛的吸收，增加其藥物濃度。而黃連上清丸是常用的清熱解毒中成藥，現(xiàn)代藥理研究證實，其組方中的黃連、黃芩、黃柏、梔子、防風、白芷、菊花、大黃等中藥，對細菌、病毒、真菌、原蟲等有抑制作用，從而也間接的增加了地高辛的血藥濃度，易發(fā)生中毒反應，故兩藥不可配伍使用。

1.7 病例7

高某，男，55歲，心房顫動，于 2009年 3月 21日入院治療，3月22日處方用藥為:長期醫(yī)囑，硫酸奎尼丁片，口服，1次0.3 g，1日3次;胃康寧片，口服，1次5片(每片 0.25 g)，1日4次;臨時醫(yī)囑，喉癥丸，口服，1次8粒(22粒為1 g)，1日2次。

用藥分析:Ia類抗心律失常藥，對細胞膜有直接作用，主要抑制鈉離子的跨膜運動，影響動作電位0相，抑制心肌的自律性，降低傳導速度，延長有效不應期，減低興奮性，對心房不應期的延長較心室明顯，縮短房室交界區(qū)的不應期，提高心房心室肌的顫動閾、抑制鈣離子內流，降低心肌收縮力?？诜饕m用于心房顫動或心房撲動經(jīng)電轉復后的維持治療。雖對房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速、預激綜合征伴室上性心律失常、室性早搏、室性心動過速有效，并有轉復心房顫動或心房撲動的作用，但由于不良反應較多，所以把握藥物劑量也很重要。藥物的吸收、代謝受諸多因素的影響，奎尼丁主要經(jīng)肝臟代謝，部分代謝產(chǎn)物具有藥理活性，肝藥酶誘導劑可增加本品代謝，本藥以原形隨尿排出的量約占用量18.4%(10%～20%)，主要通過腎小球濾過，酸性尿液中排泄量增加。而胃康寧、喉癥丸屬于堿性中成藥，可以增加腎小管對奎尼定的重吸收，減少其排泄，從而使奎尼定的血藥濃度升高，導致中毒發(fā)生，故臨床上應注意。

1.8 病例8

楊某，男，70歲，腦梗塞，于2009年3月21日入院治療，當日處方用藥如下:0.9%的氯化鈉注射液250 mL+血栓通針450 mg，1日1次;0.9%氯化鈉注射液250 mL+紅花注射液30 mL，1日 1次。

用藥分析:腦梗塞是由于腦部供血障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織壞死軟化，是臨床常見的腦血管疾病。對于此類疾病的治療除了常規(guī)的控制危險因素、抗血小板、溶栓治療外，中藥活血化瘀的應用也比較廣泛，并且一些藥物在臨床上證實療效不錯。血栓通的主要成分是三七總皂苷，具有活血化瘀、擴張血管、改善血液循環(huán)作用，而紅花也屬于活血化瘀類重要，與血栓通的作用相似，雖然兩者的成分、藥理不是完全相同，但是對腦梗塞的作用機理卻大同小異，沒有必要重復用藥。

1.9 病例9

王某，男，70歲，冠心病、高血壓，于2009年3月1日入院治療，3月3日用藥處方如下:長期醫(yī)囑，悅寧定片，口服，1次20 mg，1 日 1 次;臨時醫(yī)囑，洛丁新膠囊，口服，1 次 20 mg，1 日2次。

用藥分析:70歲男性，高血壓合并冠心病，不論從降壓方面還是循證醫(yī)學角度來看，若沒有禁忌證，ACEI類藥物都是首選。但是此患者的兩種藥物悅寧定(依那普利)、洛汀新(貝那普利)屬于同一類藥物，藥理性質相似，不是一個很好的選擇。因為無論選用哪種抗高血壓藥，單藥治療只能使有限的高血壓患者的血壓達到目標水平，且當所選用的抗高血壓藥用到足量以后，單純的增加劑量不但不能達到良好的控制血壓的目的，相反不良反應增加。而大多數(shù)試驗中，為了有效降壓并達到預期目的，最廣泛的使用治療方案為2種或2種以上藥物聯(lián)合應用。聯(lián)合用藥可以使藥物起到互補作用，互相抵消不良反應，增大降壓療效，如臨床常用的 ACEI+利尿劑，ACEI有保鉀作用，利尿劑有排鉀作用，兩者合用一方面降壓療效增加，另一方面避免了電解質的紊亂;類似的組合還有CCB+ACEI、CCB+利尿劑;且有證據(jù)顯示聯(lián)合用藥的降壓效果優(yōu)于其中任何一種藥物，聯(lián)合用藥具有較好的耐受性。

2 結論

通過以上臨床病例的分析和總結，發(fā)現(xiàn)臨床用藥其實是一個很復雜的過程，一方面要求有很好的基礎理論知識，掌握藥物的藥理及吸收代謝過程、理解藥物引發(fā)不良反應的原因，并且能夠很好地解決這些問題。另一方面，臨床用藥應立足于循證醫(yī)學證據(jù)，避免藥品不良反應?；颊呤且粋€很復雜的個體，其機體的狀況往往并不單純，服藥也不局限于一種，所以臨床上用藥不但要兼顧其他疾病，而且要考慮與其他它藥物的相互作用等情況。隨著醫(yī)療技術的提高，中成藥品種繁多，這就要求臨床上不但會辨證用藥，更要了解現(xiàn)代藥理，了解其發(fā)揮藥性的機制，從而為臨床中藥與化學藥合用提供更安全的用藥環(huán)境。

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