張石革整理(北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

孫忠實(shí)審校(解放軍海軍總醫(yī)院，北京 100034)

編者按:花非花艷霧非霧，來夜半，天明去，一廉秋夢(mèng)不多時(shí)，卻似幾經(jīng)徘路。代謝綜合征(metabolism syndrome)是一較為新穎的概念，含蓋高體質(zhì)量(肥胖)、高血糖、高血壓、高血脂和高尿酸血癥(或診斷為痛風(fēng)者)，成為心腦血管事件的高危鏈，嚴(yán)重威脅人類的健康和影響人群的生活質(zhì)量?！八母甙Y”患者人數(shù)眾多，同時(shí)患者的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率極低，導(dǎo)致極高的心血管事件發(fā)生率和全因死亡率，成為21世紀(jì)最大的“無聲殺手”。為傳播藥物治療的最新理念，由王文、毛節(jié)明、呂肖鋒、孫忠實(shí)、黃仲義、張石革等醫(yī)藥專家分別就“四高癥”的最新進(jìn)展和藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)發(fā)表論述，本刊整理記要總結(jié)如下，一是作為合理用藥提示，二是延續(xù)本刊倡導(dǎo)的永不言衰主題。

1 王文:《中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)》制定的背景和要點(diǎn)

1.1 《中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)》的基礎(chǔ)

深化醫(yī)改的措施要堅(jiān)持“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”，為此，高血壓作為慢性乃至終身疾病，其防治側(cè)重于基層。主要緣于:(1)目前，我國(guó)有2億多高血壓患者(每10個(gè)成人中有2人患高血壓)，其中90%分布在基層，新醫(yī)改將高血壓納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之中。(2)全國(guó)每年新增高血壓1 000萬例，但人群中的“三率”極低，依據(jù)2002年統(tǒng)計(jì)，知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率分別為30.2%、24.7%和6.1%，居我國(guó)城市居民主要疾病死因之首。(3)全國(guó)每年由血壓升高而過早死亡150萬人;每年300萬人死于心血管病，其中半數(shù)與高血壓有關(guān);亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)。(4)國(guó)家每年為高血壓支出的醫(yī)藥費(fèi)約 400億元人民幣。(5)高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位計(jì)劃培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生來管理高血壓患者，實(shí)踐證明由于社區(qū)醫(yī)師管理患者約100萬例，計(jì)劃管理1年后，血壓達(dá)標(biāo)率大于50%，因此，高血壓的防治重點(diǎn)在于基層。(6)目前，中國(guó)高血壓聯(lián)盟已培訓(xùn)21地區(qū)2 000個(gè)社區(qū)機(jī)構(gòu)3萬名社區(qū)醫(yī)生，共管理30萬例患者，擴(kuò)大管理40萬例。上述結(jié)果證實(shí)基層(社區(qū)和鄉(xiāng)村)是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)師是防治高血壓的主力軍。

1.2 《中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)》的精髓

《中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)》倡導(dǎo)提高人群對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率，降壓治療要達(dá)標(biāo);主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。其主要精髓在于:(1)確立高血壓的一線用藥:包括鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿藥、β受體拮抗劑(β-B)和低劑量的復(fù)方制劑。(2)確立目標(biāo)血壓:普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下;老年(≥65歲)患者的收縮壓降至150 mmHg以下;年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下;如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病患者舒張壓低于60 mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況。(3)確立可行的價(jià)格低廉藥物的組合方案和價(jià)格中上藥物的組合方案。(4)確立給藥原則:宜從小劑量開始;多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥;合理聯(lián)合、兼顧合并癥;24 h平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥;堅(jiān)持個(gè)體化治療。(5)提倡聯(lián)合用藥，在我國(guó)完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型試驗(yàn)證據(jù)分別用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治療高血壓患者，可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn);PATS研究中應(yīng)用吲噠帕胺治療腦血管病患者，可降低卒中再發(fā)危險(xiǎn)。另外，CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦或+復(fù)方阿米洛利治療高血壓，可明顯改善血壓控制率。

2 孫忠實(shí):藥物降壓治療新潮流——固定劑量聯(lián)合用藥與血壓變異性

2.1 循證表明藥物降壓治療獲益顯著

大量的臨床研究證實(shí):收縮壓每升高10 mmHg，舒張壓每升高5 mmHg，可使腦卒中危險(xiǎn)分別增加50%和46%;冠心病均增加40%。血壓平均升高20/10 mmHg可使心血管事件的死亡率增加1倍。而平穩(wěn)、有效地降壓能使高血壓合并癥的發(fā)病率下降，其中腦卒中下降35% ～45%，心肌梗死下降20% ～25%，心力衰竭下降50%以上，終末腎病下降25%，全因死亡下降22%。SBP每降低10 mmHg可使心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)至少減少30%。因此，對(duì)降低每1 mmHg都須重視，一定要把血壓降下來!

2.2 聯(lián)合治療的必要性

為增加降壓效果而減少不良反應(yīng)，對(duì)采用低劑量單藥治療效果不滿意的患者，可采用兩種或多種作用機(jī)制不同的抗高血壓藥聯(lián)合治療。1種抗高血壓藥往往只針對(duì)一種發(fā)病機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，單藥治療的有效率僅為40% ～60%;聯(lián)合治療可使作用協(xié)同和互補(bǔ)，增強(qiáng)降壓效果;抵銷彼此的不良反應(yīng);利于重要器官的保護(hù);降低各藥劑量;方便服用，提高用藥依從性。因此，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。

HOT研究證明欲達(dá)標(biāo)必需聯(lián)合用藥。美國(guó)JNC-7指南(美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療聯(lián)合委員會(huì)第七份報(bào)告，2003年)的要點(diǎn)指出:(1)年齡在50歲以上者，較舒張壓而言，收縮壓大于140 mmHg是更為重要的心血管事件(CVD)的危險(xiǎn)因素。(2)當(dāng)血壓為115/175 mmHg時(shí)即存在CVD的危險(xiǎn)，血壓每增加20/10 mmHg，CVD的危險(xiǎn)將增加1倍。年齡為55歲的血壓正常者，其在剩余生存期內(nèi)發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn)性為90%。(3)對(duì)多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者，應(yīng)使用噻嗪類利尿劑治療，可單用或與其他抗高血壓藥聯(lián)用。某些高危情況是治療初始即須并用其他抗高血壓藥(ACEI、ARB、β-B、CCB)的強(qiáng)制性適應(yīng)證。(4)多數(shù)患者需聯(lián)用2種或2種以上的抗高血壓藥，以達(dá)到降壓目標(biāo)。(5)若血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mmHg，應(yīng)在治療初始即聯(lián)合使用2種藥物，其中之一通常為噻嗪類利尿劑。(6)2/3以上患者需用2種或2種以上抗高血壓藥聯(lián)合治療。

聯(lián)合用藥一般分為臨時(shí)組合(free)或固定組合(fixed)。后者常用的有賴諾噻嗪(賴諾普利 +氫氯噻嗪)、氯沙坦氫氯噻嗪(氯沙坦鉀+氫氯噻嗪)、厄貝沙坦氫氯噻嗪(厄貝沙坦+氫氯噻嗪)、纈沙坦氫氯噻嗪(纈沙坦 +氫氯噻嗪)、賴諾普利替米沙坦(替米沙坦+賴諾普利)、美托洛爾氫氯噻嗪(美托洛爾+氫氯噻嗪)、利血平氨苯蝶啶(利血平 +氨苯蝶啶)等。近期，美國(guó)新FDCs-Single pill組合(CCB+ACEI+ARB)療效極佳;同時(shí)由阿司匹林(75 mg)+葉酸(0.8 mg)+阿托伐他汀(20 mg)+氫氯噻嗪(12.5 mg)+阿替洛爾(25 mg)+依那普利(2.5 mg)組成的“神奇藥丸”獲益突出，可降低88%的心肌梗死和腦卒中發(fā)作。

2.3 血壓變異性——更強(qiáng)效的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子

近年來，大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示血壓變異性(blood pressure variability，BPV)與腦卒中的發(fā)生密切關(guān)聯(lián)，已成為當(dāng)今防治高血壓的新靶點(diǎn)或新熱點(diǎn)。血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，其檢測(cè)指標(biāo)仍在探索之中，通常以不同時(shí)間多次血壓連續(xù)讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(CV)、兩個(gè)相鄰血壓讀數(shù)絕對(duì)差的平均值(ASV)等來表示。根據(jù)觀察周期的長(zhǎng)短，血壓變異又分為短時(shí)血壓變異和長(zhǎng)時(shí)血壓變異，前者指24 h內(nèi)的BPV，后者指數(shù)天或數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年內(nèi)的BPV。ASCOT試驗(yàn)最新結(jié)果顯示，接受高血壓治療的患者相鄰2次就診間的診室血壓波動(dòng)對(duì)卒中和冠狀動(dòng)脈事件的預(yù)測(cè)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于平均血壓。專家指出一個(gè)關(guān)鍵信息是，假如你在接受治療，就結(jié)局而言，血壓較高而波動(dòng)較小者遠(yuǎn)勝于血壓較低而波動(dòng)較大者，此狀況令人堪憂。大量循證表明，不論何種抗高血壓藥都應(yīng)增加對(duì)治療期間血壓控制穩(wěn)定性的重視?，F(xiàn)有結(jié)果提示，長(zhǎng)效CCB如氨氯地平、左氨氯地平對(duì)于患者長(zhǎng)期血壓變異性的良好控制是其更有效減少腦卒中的重要原因［1］。CCB對(duì)血壓變異有最好的降低作用，在常用5類抗高血壓藥中 CCB降低血壓變異性最佳。

3 毛節(jié)明:高血脂癥的藥物治療

3.1 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不定時(shí)破裂——?jiǎng)用}粥樣硬化真正的危害

血管內(nèi)壁斑塊進(jìn)展的終點(diǎn)與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，其中不穩(wěn)定斑快的破裂為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、卒中、猝死的主要致病原因。常見不穩(wěn)定(易損)斑塊的特征為:纖維帽薄;大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn);平滑肌細(xì)胞稀少，脂質(zhì)核大;無明顯血管管腔狹窄。而低密度脂蛋白(LDL-ch)在動(dòng)脈粥樣硬化啟始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起著重要的作用。為此，盡量穩(wěn)定斑塊，抑制LDL-ch的氧化修飾，減少泡沫細(xì)胞生成，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、退化和纖維化，成為對(duì)抗血管平滑肌硬化的主要決策。他汀類調(diào)節(jié)血脂藥可延緩、阻止斑塊進(jìn)展。對(duì)他汀類藥15年的不懈探索，奠定了其抗動(dòng)脈粥樣硬化的重要地位。2006年SPARCL、ASTEROID和 2009年 COSMOS研究證實(shí)了他汀類藥在腦卒中二級(jí)預(yù)防的作用，首次證實(shí)了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)斑塊，使 LDL-ch保持在100 mg·dL-1以下，膽固醇不易于進(jìn)入血管壁。2004年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表述評(píng)(心血管疾病防治的潮流趨勢(shì))指出:在治療動(dòng)脈粥樣硬化疾病時(shí)，他汀類藥減少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類藥物［2］。

3.2 2型糖尿病患者的大血管剩留風(fēng)險(xiǎn)

STENO-2研究證實(shí)，盡管應(yīng)用口服降糖藥、抗高血壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥和改變飲食生活方式等加強(qiáng)治療，平均隨訪13.3年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，仍有51%的網(wǎng)膜病變進(jìn)展，25%腎臟病變發(fā)生和55%外周神經(jīng)病變進(jìn)展，導(dǎo)致此結(jié)果主要緣于非血脂相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。其中甘油三酯也為重要原因之一。PROVE IT-TIMI 22研究發(fā)現(xiàn):盡管他汀類藥使 LDL-ch＜70 mg·dL-1，但 TG≥200 mg·dL-1的患者，死亡、MI或 ACS的風(fēng)險(xiǎn)仍增加了56%。此外，HDL-ch水平與CHD發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)性。有鑒于此，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常以TG升高和HDL-ch降低為特征，是一個(gè)重要的心血管疾病危險(xiǎn)因子。50%心血管疾病、糖尿病或代謝綜合征的成年患者具有高TG和(或)低HDL-ch。另FIELD研究亞組分析結(jié)果顯示，伴致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常的2型糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)最大，而非諾貝特對(duì)此類高風(fēng)險(xiǎn)人群的治療益處最大，5年心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少27%(P=0.005);非諾貝特能使2型糖尿病患者5年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)下降(NNT=23)，這和他汀在既往里程碑性研究中所顯示的療效相當(dāng)。因此，在血糖控制良好的情況下，評(píng)估與單用他汀降低LDL-ch的治療相比，聯(lián)合應(yīng)用貝丁酸類藥治療以增加HDL-ch和降低TG水平，是否可進(jìn)一步減少大血管事件和微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。但他汀類藥可引起肌病，包括肌痛(腰肩、胸背、四肢、乳房)、肌炎和橫紋肌溶解癥。若他汀類和貝丁酸類藥合用可能會(huì)增加發(fā)生肌病的危險(xiǎn)。此外，貝丁酸類藥單用也可發(fā)生肌病，應(yīng)用時(shí)必須監(jiān)測(cè)肝毒性和肌毒性，定期監(jiān)測(cè)肝功能(AST、ALT)、血鈣、堿性磷酸酶(AP)、肌酸激酶(CPK)、肌紅蛋白(Mb)水平，如血清 AST及 ALT高于正常上限 3倍(120 U)、CPK高于正常值10倍(250～2 000 U·L-1)以上，Mb高于正常值3倍(210 ng·mL-1)，并有彌散性的肌痛、肌軟弱、赤褐色尿等情況時(shí)應(yīng)考慮為肌病，須即停藥，并對(duì)異常指標(biāo)應(yīng)跟蹤觀察。

4 呂肖鋒:糖尿病和降糖藥治療現(xiàn)況

4.1 美國(guó)ADA2010年臨床推薦指南的精髓

(1)增加HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(6.5%)。(2)取消“糖尿病前期”的名稱，代之于“糖尿病危險(xiǎn)增高類型”，包括IFG、IGT，相應(yīng)增加了HbA1c 5.7% ～6.4%的人群。強(qiáng)調(diào) ADA正與美國(guó)產(chǎn)科組織討論采用國(guó)際糖尿病妊娠研究會(huì)協(xié)會(huì)(IADPSG)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行妊娠糖尿病的篩查和診斷。IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)為75 g口服葡萄糖耐量(OGTT)中初始血糖5.1 mmol·L-1，1 h 血糖10 mmol·L-1，2 h 血糖 8.5 mmol·L-1，其中任意點(diǎn)血糖值異常即可診斷為妊娠糖尿病(HAPO)。(3)目標(biāo)設(shè)定按照以下因素個(gè)體化(糖尿病病史、年齡/預(yù)期壽命、共存疾病、已知冠心病或嚴(yán)重微血管并發(fā)癥、低血糖昏迷、患者具體情況)去設(shè)定。(4)更嚴(yán)格或者寬松的血糖控制目標(biāo)，適用于個(gè)體化的患者。

4.2 強(qiáng)化降糖的啟示

從強(qiáng)化降糖治療中受益最多的患者應(yīng)具備以下特征:較低的基線HbA1c、較短的糖尿病病程、無心血管疾病。對(duì)于大部分新診斷患者而言，強(qiáng)化降糖治療應(yīng)盡早開始，并盡量作到:(1)進(jìn)一步證明早期診斷、早期治療達(dá)標(biāo)的重要性，糖尿病患者在診斷后盡早治療達(dá)標(biāo)可能獲得更大的益處。(2)強(qiáng)化血糖治療在短時(shí)期(10年內(nèi))不會(huì)導(dǎo)致大血管病變和死亡的下降，但強(qiáng)化血糖治療可能帶來長(zhǎng)期的心血管益處。(3)血糖控制達(dá)標(biāo)的目標(biāo)為HbA1c 7%較為合理。進(jìn)一步降低HbA1c至6.5%以下或接近正常6.0%的臨床益處并不明顯(ADVANCE、VADT)甚至有害(ACCORD)。降糖的目的是防止和延緩并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和減少死亡。

4.3 降糖藥的新進(jìn)展

近年來，伴隨對(duì)糖尿病的病生理的深入研究，促使人們發(fā)現(xiàn)越來越多的機(jī)制參與了糖尿病的發(fā)生［3］，除原有共知的病因如胰島β細(xì)胞分泌功能衰竭、肝糖原不適當(dāng)?shù)妮敵觥⒔M織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗等外，包括脂肪組織脂解增加、腸促泌素水平降低、胰腺α細(xì)胞高糖素分泌增加、中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等因素也囊括其中。促使傳統(tǒng)的降糖藥和抗糖尿病藥包括胰島素、胰島素類似物、磺酰脲類、具氨基酸結(jié)構(gòu)的非磺酰脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑等范疇不斷擴(kuò)大，為控制血糖和減緩靶器官的損傷，成為臨床應(yīng)用的一線藥。其中，部分新穎的作用途徑和劑型改進(jìn)正成為研發(fā)的熱點(diǎn):(1)二肽基肽酶-4抑制劑(dipeptidyl peptidase-4 inhibitor):其作用途徑迂回在胰島β細(xì)胞和胰島素之外，僅可減緩內(nèi)源性胰高血糖素樣肽1的降解。且當(dāng)胰腺β細(xì)胞出現(xiàn)功能障礙而引起胰島素水平降低或α、β細(xì)胞的功能障礙使得肝糖產(chǎn)生增加時(shí)，才通過抑制二肽基肽酶-4(DPP-4)產(chǎn)生作用，因此，不易產(chǎn)生胰島素和口服降糖藥所致的低血糖反應(yīng)［4］。(2)腸促泌素胰高糖樣素-1(glicagon like peptide-1)類似物:其作用途徑迂回在胰島β細(xì)胞和胰島素之外，可提高血漿胰高血糖素樣肽1的濃度，延長(zhǎng)作用時(shí)間［5］，成為眾多抗糖尿病藥中的一朵奇葩。(3)表殼劑型(不溶解表層、可滲透表層)-藥物延遲釋放。(4)動(dòng)力滲透系統(tǒng)(由動(dòng)力泵控制的釋放系統(tǒng))-藥物恒定釋放(胃腸道治療系統(tǒng)-格列吡嗪控制釋放技術(shù))。(5)基質(zhì)劑型(惰性基質(zhì)、親水基質(zhì)、親脂基質(zhì))-藥物可調(diào)節(jié)釋放(格列齊特緩釋片)。

5 黃仲義:糖尿病的治療監(jiān)護(hù)

5.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)的職責(zé)

藥師在監(jiān)護(hù)中應(yīng)承擔(dān)著宣傳員(講解糖尿病相關(guān)知識(shí))、教練員(輔導(dǎo)病員進(jìn)行自我監(jiān)護(hù))和調(diào)劑員(為患者提供治療所需單劑量藥品)的職責(zé)，其目標(biāo)與責(zé)任為:(1)評(píng)估糖尿病患者病情發(fā)展程度與危險(xiǎn)性;(2)使患者感覺良好與舒適;(3)設(shè)計(jì)有效整體策略，以達(dá)到在介入監(jiān)護(hù)初期就與患者建立良好合作專業(yè)醫(yī)療關(guān)系。

5.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)的程序

5.2.1 一般資料收集與評(píng)估:(1)收集患者一般資料如病史、病程、家族史、身高、體重、重要基本生命體征諸如血壓、呼吸、心率等。(2)按患者情況收集與本人相關(guān)糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)資料，以預(yù)防與檢測(cè)并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展。(3)按患者狀態(tài)對(duì)病員進(jìn)行分類管理。(4)掌握重要生命體征和一些糖尿病相關(guān)體征檢查操作技術(shù)。(5)評(píng)價(jià)患者一般情況。

5.2.2 實(shí)驗(yàn)室資料收集與評(píng)估:向患者說明需收集資料內(nèi)容與解釋這些資料臨床意義;向患者解釋進(jìn)行這些實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)測(cè)定要求與注意點(diǎn)、測(cè)定結(jié)果正確性、可靠性及重復(fù)測(cè)定問題;掌握使用與維修各種家用血糖測(cè)定儀技術(shù)，向患者傳授，并協(xié)助患者進(jìn)行日常維護(hù)與檢修;建立各種實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)匯總表，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行總體評(píng)估。

5.2.3 制定系統(tǒng)資料文件:(1)為文件確定與選擇治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃中所需各項(xiàng)要素。(2)設(shè)計(jì)與制備各種資料匯總表。最終文件應(yīng)易于觀察、評(píng)估及更新(定期，即刻)，并應(yīng)有助于選擇監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

5.2.4 評(píng)估現(xiàn)行抗糖尿病藥治療與相關(guān)藥物治療:評(píng)估藥物選擇正確性、劑量與給藥方案合適性、有無不良反應(yīng)或事件(包括已有與潛在)、有無相互作用存在(藥-藥、藥-病、藥-營(yíng)養(yǎng)、藥-實(shí)驗(yàn)室檢查)、患者依從性與經(jīng)濟(jì)合理性及可承擔(dān)性、各種特殊人群適合性(妊娠、年齡等)和生活質(zhì)量改善程度等，達(dá)到指出當(dāng)前治療存在問題和提出患者治療需求的目的。

5.2.5 確立患者所需的監(jiān)護(hù):從對(duì)現(xiàn)行治療評(píng)估中所列出問題來確立患者所需的監(jiān)護(hù):(1)從整體考慮患者健康監(jiān)護(hù)的需要。(2)與其他醫(yī)務(wù)人員通力合作提供聯(lián)合(整體)的治療。(3)基本策略，應(yīng)從下列3大方面考慮監(jiān)護(hù)需要:發(fā)現(xiàn)與識(shí)別病者當(dāng)前治療中主要問題(包括顯現(xiàn)的和潛在的);緩解患者現(xiàn)有癥狀，防止疾病發(fā)展與改善提高生活質(zhì)量;避免任何可能因治療帶來新問題。

5.2.6 確立糖尿病治療中問題:(1)各種慢性、復(fù)雜性并發(fā)癥治療與預(yù)防，諸如血脂代謝紊亂糾正。(2)腎功能保護(hù)，血管性疾病預(yù)防與治療，阻斷神經(jīng)病變發(fā)展。(3)各種與前述慢性，復(fù)雜性并發(fā)癥危險(xiǎn)因素預(yù)防與糾正，如飲食、吸煙、運(yùn)動(dòng)等因素教育。(4)藥物治療與非藥物治療合理安排。(5)患者的自我護(hù)理安排與教育，如血糖、血壓的自行監(jiān)控等。

6 張石革:痛風(fēng)的藥物治療監(jiān)護(hù)

6.1 有關(guān)痛風(fēng)的概述

痛風(fēng)(gout)由體內(nèi)嘌呤代謝異常所致。正常人血漿中尿酸含量為 120 ～360 μmol·L-1(2 ～ 6 mg·dL-1)，當(dāng)血尿酸超過480 μmol·L-1(8 mg·dL-1)時(shí)，尿酸鈉鹽將過飽合而形成結(jié)晶體，沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨及腎等體溫較低的部位，而致關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾患，稱為痛風(fēng)。痛風(fēng)的高危因素有:酗酒、進(jìn)食高嘌呤飲食等;家族遺傳史及肥胖者;共患高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、肥胖癥;服用噻嗪類利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林等藥;創(chuàng)傷與手術(shù)。高尿酸血癥和痛風(fēng)與心血管不良事件、高血壓、糖尿病、腦卒中密切相關(guān)，尿酸是高血壓發(fā)病和長(zhǎng)期血壓變化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素;同時(shí)，高尿酸血癥可損傷胰島β細(xì)胞功能，加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病。

6.2 痛風(fēng)的藥物治療

6.2.1 急性發(fā)作期:以控制關(guān)節(jié)炎癥(紅腫、疼痛)為目的，盡早使用抗炎藥。首選秋水仙堿首劑0.5～1 mg頓服，以后每隔2 h給予0.5 mg，至疼痛緩解為止或第1 d給予1次1 mg，1日3次，第2～3 d改為1次 1 mg，1日 2次，第4 d及以后 1次1 mg，1日1次，于睡前服用;或出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)不能耐受時(shí)，減量為1次0.5 mg，1日1～3次。對(duì)劇痛者首選對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利，次選布洛芬。吲哚美辛等不但抑制前列腺素的合成，鎮(zhèn)痛和抗炎，且能抑制尿酸鹽結(jié)晶的吞噬，可作為急性期的基本用藥，或在秋水仙堿療效不好時(shí)作為替代藥。糖皮質(zhì)激素能使癥狀迅速綏解，但停藥后易復(fù)發(fā)，僅在上述藥無效時(shí)才使用，可服用潑尼松1次10 mg，1日3～4次，癥狀緩解后逐漸減量停藥。

6.2.2 發(fā)作間歇期:發(fā)生于急性期之后，可反復(fù)發(fā)作，對(duì)未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀、無疼痛、無炎癥。此期應(yīng)有效控制血尿酸濃度、排酸，預(yù)防尿酸鹽沉積，保護(hù)腎臟，減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)。需使用排除尿酸藥或抑制尿酸生成的藥物，使血尿酸維持在正常范圍，預(yù)防急性期的發(fā)作及防止痛風(fēng)石的形成。排除尿酸藥能阻止腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，增加尿酸排出，適用于腎功能良好者，如肌酐清除率 ＜80 mL·min-1)，療效降低，達(dá)30 mL·min-1時(shí)無效;已有尿酸結(jié)石形成或1日尿中尿酸＞540 μmol(900 mg)者不宜使用。常用促尿酸排泄藥苯溴馬隆(痛風(fēng)利仙)1次25～100 mg，最大劑量可用至200 mg，1日1次，餐后服用，連續(xù)36個(gè)月。丙磺舒初始劑量1次0.25 g，1日1～2次，在2周內(nèi)漸增至0.5 g，1日2～4次，最大劑量1日3 g。

6.2.3 慢性痛風(fēng)和痛風(fēng)性腎病:可用別嘌醇，1次100～200 mg、1日2～3次或1次300 mg、1日1次。為減少急性痛風(fēng)發(fā)作，初始劑量為1日100 mg，漸增劑量，1周后每周增加 100 mg，嚴(yán)重者可增至1日700～900 mg，直到血漿尿酸水平正?；蚪咏＃?、腎功能不良者劑量酌減。維持量1日100～200 mg，兒童 8 mg·kg-1·d-1)。用于繼發(fā)性高尿酸血癥，成人1日100～200 mg，極量1日800 mg;6～10歲兒童1日300 mg，6歲以下兒童1日150 mg。

6.3 痛風(fēng)藥物治療的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

6.3.1 規(guī)避可致血尿酸水平升高的藥物:對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)者應(yīng)規(guī)避應(yīng)用下列藥物:(1)非甾體抗炎藥:阿司匹林、貝諾酯可引起尿酸升高。(2)利尿劑:氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、貝美噻嗪、芐噻嗪等可增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管對(duì)尿酸的分泌，可致高尿酸癥，其他利尿劑阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反應(yīng)。(3)抗高血壓藥:利血平、噴布洛爾、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。(4)抗糖尿病藥:胰島素。(5)免疫抑制劑:環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗(劑量相關(guān)效應(yīng))。(6)抗菌藥物:青霉素、洛美沙星、莫西沙星;抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。(7)維生素:維生素C、維生素B1。(8)抗腫瘤藥:環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑奈達(dá)鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時(shí)宜同時(shí)給予別嘌醇并堿化尿液。

6.3.2 在痛風(fēng)急性期禁用別嘌醇:別嘌醇及其代謝物可抑制次黃嘌呤氧化酶活性，從而使尿酸生成減少，降低血尿酸濃度，減少尿酸鹽在骨、關(guān)節(jié)及腎的沉積，有助于結(jié)石的溶解，促使痛風(fēng)結(jié)節(jié)的消散。長(zhǎng)期應(yīng)用不僅可抑制痛風(fēng)石的形成或增大，并使已形成的痛風(fēng)石逐漸縮小和溶解。在急性期禁用抑制尿酸生成藥，抑制尿酸生成藥別嘌醇不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，且會(huì)使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。為避免上述情況，如治療早期別嘌醇沒有與丙磺舒和苯磺唑酮聯(lián)合應(yīng)用，則盡早服用秋水仙堿。

6.3.3 痛風(fēng)急性期鎮(zhèn)痛不能選服阿司匹林:阿司匹林可抑制腎小管的分泌轉(zhuǎn)運(yùn)而致尿酸在腎臟潴留;阿司匹林、貝諾酯等雖可緩解輕、中度關(guān)節(jié)痛，但可使血漿糖皮質(zhì)激素濃度受到抑制、血漿胰島素增高和血尿酸排泄減少，使尿酸在體內(nèi)潴留，引起血尿酸水平升高。因此，痛風(fēng)急性期不能選服阿司匹林。

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