陳 鳴

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬綿陽(yáng)醫(yī)院，四川綿陽(yáng)621000)

《傷寒論》中大柴胡湯、大承氣湯、大陷胸湯對(duì)急性胰腺炎等急腹癥的治療具有指導(dǎo)意義［1］。柴芩承氣湯乃大承氣湯加柴胡、黃芩，亦可視為大承氣湯與大柴胡湯的合方或衍生方，是近年來(lái)治療急性胰腺炎的效方之一［2］。

1 柴芩承氣湯的特征

1.1 大柴胡湯的特征

大柴胡湯方中柴胡清輕，善于宣透，能疏解少陽(yáng)郁滯，助少陽(yáng)之氣外達(dá);柴胡與枳實(shí)為伍，疏利少陽(yáng)，通腑降氣，可疏通膽胃之氣;柴胡與黃芩相伍，可和解少陽(yáng);黃芩與大黃為伍，蕩滌瘀熱，清瀉膽胃，可通下腑實(shí)熱結(jié);大黃與枳實(shí)為伍，可內(nèi)瀉熱結(jié)，利膽止痛;佐以生姜、半夏，可運(yùn)脾燥濕，和胃止嘔。諸藥合用，清疏通降并舉，濕熱瘀結(jié)同去，共奏和解攻里、瀉熱利膽之效，可用于少陽(yáng)陽(yáng)明并病、膽胃腑實(shí)熱結(jié)之證。

《傷寒論》曰:“嘔不止，心下急，郁郁微煩。”此乃大柴胡湯證的主癥。《金匱要略》云:“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！敝赋隽舜蟛窈鷾C為可下之實(shí)證，因而裴永清［3］認(rèn)為此為名符其實(shí)的少陽(yáng)病兼里實(shí)之候，故大柴胡湯之治偏重于陽(yáng)明;同時(shí)也表明了大柴胡湯證的病位以心下為主，疼痛拒按、心下痛應(yīng)當(dāng)指的是腹痛［4］，乃膽熱犯胃、氣機(jī)失調(diào)所致。張?jiān)倭迹?］認(rèn)為，“嘔”說(shuō)明熱結(jié)在里，而此處的熱為胃部的熱和膈部邪正相爭(zhēng)產(chǎn)生的熱，柴胡恰恰可以使膈熱外出，黃芩則可以助柴胡清膈熱，使邪達(dá)膈外?！督饏T要略》言:“舌黃未下者，下之黃自去。”可見(jiàn)大柴胡湯證還應(yīng)有舌苔黃。

1.2 大承氣湯的特征

大承氣湯為寒下之劑，《傷寒論》中有關(guān)該方的論述達(dá)19條。該方原用于陽(yáng)明腑實(shí)熱結(jié)重證、少陰津枯燥熱結(jié)實(shí)證、陽(yáng)明實(shí)熱剛痙證、熱厥證等，而后世醫(yī)家多沿用該方治療具有陽(yáng)明腑實(shí)熱結(jié)、痞滿燥實(shí)的各種熱病。古今通下之劑多在該方基礎(chǔ)上化裁加減，柴芩承氣湯即為此列。大承氣湯證按臟腑辨證，病位在腸;按氣血津液辨證，屬氣滯津傷;按八綱辨證，病性屬于實(shí)熱［6］。方中大黃苦寒降泄，瀉熱通便，為君藥;大黃攻下，寒熱雖去，燥熱猶存，故芒硝作為臣藥，咸寒入陰，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，通利大便，與大黃合用，咸寒苦降，相得益彰;實(shí)熱內(nèi)阻，腑氣不通，則見(jiàn)痞滿，六腑以通為用，胃氣以降為順，故以厚樸、枳實(shí)為佐使，苦辛通降，行氣除滿，破氣消痞。

2 柴芩承氣湯治療急性胰腺炎的辨證思路

2.1 辨證要點(diǎn)

首先辨明病因。急性胰腺炎證屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“胰癉”、“脾心痛”、“結(jié)胸”等范疇。該病多由嗜酒，恣食肥甘，暴飲暴食，或情志不暢、怒氣傷肝，或濕熱蘊(yùn)結(jié)、腸腑傳導(dǎo)失司、肝膽疏泄失常等所致，通常以膽源性胰腺炎居多。

其次辨明病位和分型。該病為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，病位多在肝膽與胃腸，多為病邪引起肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝氣橫逆犯胃，脾胃失調(diào)導(dǎo)致臟腑傳導(dǎo)失司，臨床上常分為肝膽濕熱和脾胃實(shí)熱兩型［7］。濕熱是急性胰腺炎的主要病因之一。肝膽濕熱型臨床常表現(xiàn)為腹痛拒按，發(fā)熱，大便不暢，小便短赤，面目發(fā)黃，舌紅，苔黃、厚膩，脈滑數(shù);治宜清熱利膽，通腑瀉下。脾胃實(shí)熱型臨床常表現(xiàn)為腹痛痞滿，疼痛劇烈，發(fā)熱，口苦咽干，小便短赤，大便不通，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)或弦數(shù);治宜清熱攻下，行氣開(kāi)結(jié)。

最后辨明虛實(shí)輕重。急性胰腺炎在本為虛，在標(biāo)為實(shí)。早期病邪在氣分、營(yíng)分，氣機(jī)郁滯或陽(yáng)明腑實(shí)證雖燥實(shí)可見(jiàn)，但無(wú)痞滿之證，為輕癥;若病情進(jìn)一步發(fā)展，病邪入血份、臟腑，痞滿、燥、實(shí)、堅(jiān)俱在，氣陰暴傷，熱深厥深，耗血?jiǎng)友?，為重癥。

2.2 辨證遣方用藥

急性胰腺炎的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，針對(duì)性要強(qiáng)。柴芩承氣湯臨證化裁應(yīng)有所側(cè)重。熱重，加金銀花、連翹;嘔吐重，加竹茹、法半夏;濕熱重，加茵陳、梔子、龍膽草;血瘀重，加延胡索、赤芍、川芎、丹參;食積重，加萊菔子、焦三仙;有瘀塊形成，加三棱、莪術(shù)。《醫(yī)宗金鑒》在大承氣湯的方解中特別指出:“必審四證(痞滿燥實(shí))之輕重，四藥之多少，適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服;邪輕劑重，則正氣轉(zhuǎn)傷，不可不慎也?！毕路ㄍ瑫r(shí)，慎用苦燥，慮其傷陰已愈加引起人們重視［8］。中西結(jié)合，顧及患者體質(zhì)，攻補(bǔ)有度，及時(shí)調(diào)整，中病即止，實(shí)為上策。

3 病案舉例

患者，男，49歲，2009－10－26初診。主訴:上腹部絞痛，伴惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱26 h?；颊? d前聚餐飲酒后驟發(fā)上腹部絞痛，伴惡心嘔吐、惡寒發(fā)熱，繼之腹脹難忍，逐漸加重?，F(xiàn)癥:上腹?jié)M痛、拒按，身熱，口渴，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。血常規(guī)檢查示:WBC 11×109/L，中性白細(xì)胞82%，血淀粉酶980 U/dl(Somogyi法)，尿淀粉酶 2 040 U/dl(Somogyi法)。B超、CT檢查均提示:胰腺腫大，散在密度不均，邊緣不清，胰周積液。西醫(yī)診斷:急性重癥胰腺炎。中醫(yī)診斷:胰癉，證屬肝膽濕熱。治宜清熱利濕，疏肝利膽，瀉熱通腑。給予柴芩承氣湯加減，處方:柴胡 12 g，黃芩 15 g，金錢(qián)草 20 g，大黃15 g(后下)，芒硝 15 g(沖)，枳實(shí)12 g，厚樸12 g，萊菔子20 g，白芍 12 g，延胡索 15 g，赤芍 20 g，川芎12 g。水煎，1 d 1劑，先行中藥灌腸，1次100 mL，1 d 3次;同時(shí)靜脈滴注丹參注射液和生脈注射液，并給予胃腸減壓、抑酶、補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。治療2 d后，發(fā)熱減退，腹痛減輕，大便通，排出較多黃色稀便，但仍時(shí)有腹脹、惡心欲吐，苔薄、黃膩，脈滑數(shù)。將上方中大黃、芒硝減量至12 g，去金錢(qián)草，加白術(shù)10 g、半夏10 g、砂仁10 g，改為胃管注入中藥，1次100 mL，1 d 3次。治療3 d，腹痛消失，矢氣多，腑氣暢，腹脹微，稀便1 d 4～5次，舌質(zhì)略暗紅，苔薄白，脈弦滑。改為中藥口服，上方去芒硝、萊菔子、半夏，將大黃改為酒大黃6 g，加山楂15 g、丹參10 g、玄參12 g、石斛10 g。服藥3劑，諸癥悉除，納食、二便可，舌苔薄白，脈弦。血常規(guī)復(fù)查示:血、尿淀粉酶均正常。CT檢查提示:胰腺較前明顯縮小，胰周積液消失。

按 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性胰腺炎與飲食不潔、飲酒、蚘蟲(chóng)內(nèi)擾、外邪侵襲、情志失暢有關(guān)，以肝、膽、脾、胃功能失常為主要病機(jī)。該病多為氣機(jī)郁滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、血行瘀阻、中焦宣泄不利、腑氣不通所致，治療時(shí)應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下為基本原則。本例患者辨證為肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，升降失司，陽(yáng)明腑實(shí)，腸腑不通;治宜清熱利濕，疏肝利膽，瀉熱通腑;給予柴芩承氣湯臨證化裁。方中大黃、芒硝峻下熱結(jié);枳實(shí)、厚樸破壅滯，消痞滿;柴胡、黃芩疏肝利膽，清熱解毒;金錢(qián)草利濕利膽;赤芍涼血清熱;延胡索、川芎活血化瘀;萊菔子消食，行氣除脹;白芍緩急止痛。然通里攻下不宜過(guò)猛、過(guò)速，亦不宜通泄過(guò)度，應(yīng)適可而止，故采用柴芩承氣湯灌腸、胃管注入、口服3步驟療法［9］，適時(shí)停用芒硝、減量大黃、顧護(hù)正氣和養(yǎng)陰至關(guān)重要。

4 小結(jié)

柴芩承氣湯在急性胰腺炎治療中具備了大柴胡湯和大承氣湯的共同特征，大柴胡湯證為可下之實(shí)證，治療偏重于陽(yáng)明;大承氣湯所主之證，痞滿、燥、實(shí)、堅(jiān)俱備，病各雖異，然肝、膽、脾、胃功能失常為其主要病機(jī)。柴芩承氣湯是治療急性胰腺炎的效方之一，其辨證思路在于辨明病因、病位、分型及虛實(shí)輕重，注意辨證遣方用藥。采用該方治療急性胰腺炎時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，臨證化裁加減，攻下有度，慎用苦燥，防其傷陰，顧護(hù)正氣。

［1］張肇達(dá)，嚴(yán)律南，劉續(xù)寶.急性胰腺炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:123－126.

［2］薛平，黃宗文，郭佳，等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療膽源性重癥胰腺炎的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2005，3(4):263－265.

［3］裴永清.傷寒論臨床應(yīng)用五十論［M］.北京:學(xué)苑出版社，1995:109－113.

［4］李遠(yuǎn)勝.大柴胡湯病機(jī)新探［J］.陜西中醫(yī)，2009，30(11):1 505.

［5］張?jiān)倭?讀解傷寒［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:435－437.

［6］陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:362－364.

［7］陳鳴，劉驚濤，任紀(jì)均.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥胰腺炎［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(4):88－90.

［8］盧秀鸞，吳明志，賈錫蓮.論大承氣湯［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，28(1):4 －5.

［9］陳鳴，劉驚濤，黃國(guó)強(qiáng).中醫(yī)益活清下法結(jié)合西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎的研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(23):2 863－2 864.