張均克

(江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢430056)

從辨證論治的角度來看，“方雖來自古人，藥必出于己手”。無論多么優(yōu)秀的方劑，要實現(xiàn)對具體患者的卓著療效，都有賴于用方者的匠心獨運。蓋因如此，歷代醫(yī)家都十分注重用方的變化。

1 方之既成，全在乎用

《醫(yī)學(xué)源流論》曰:“用方之妙，莫如加減，用方之難，亦莫如加減?！彼^加減，就是變化用方，對成方運用的知常達變?？梢娪梅降膶嵸|(zhì)就是方劑的變化。制方有定規(guī)，用方有法度?！秱s病論》對用方之通變早有記載。《湯液本草》曰:“或以傷寒之劑改治雜病，或以權(quán)宜之料更療常疾，以湯為散，以散為丸，變宜百端。”此實乃用方變通之濫觴。清代醫(yī)家雷豐著有《時病論》，記載“成方須益損”專論，主張“醫(yī)者必須臨證權(quán)衡，當損則損，當益則益，不可拘于某病用某方，某方治某病，得能隨機應(yīng)變，則沉疴未有不起也”。清代醫(yī)家吳儀洛強調(diào)，用方一要切于時，二要切于病，他認為“方有宜古不宜今者，設(shè)起仲景于今日，將必有審機察變損益無已者”，并告誡“醫(yī)貴通變，藥在合宜，茍執(zhí)一定之方，以應(yīng)無窮之證，未免實實虛虛，損不足而益有余，反致殺人者多矣”。然而，用方之變化又要遵循一定規(guī)矩與法度，加減化裁絕非隨意取舍，湊合處方。清代醫(yī)家徐靈胎言:“能識病情與古方合者，則全用之;有別癥，則據(jù)古法加減之;如不盡合，則根據(jù)古方之法，將古方所用之藥，而去損取益之。必使無一藥之不對癥，自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣!”他在《醫(yī)學(xué)源流論》中總結(jié)到:“總之，欲用古方，必先審病者所患之癥，悉與古方前所陳列之癥皆合，更與方中所用之藥無一不予所現(xiàn)之癥相合，然后施用，否則必須加減，無可加減，則另擇一方?！笨梢钥闯鲂焓显诖颂岢龅挠梅街撚腥齻€層次:一是用全方，不作任何加減，其條件是兩個相合，即方證相合和藥證相合;二是加減用方;三是另擇一方。從徐氏用方之論可略窺前人對用方變化所持的基本準則。

2 方劑要素，方證相關(guān)

一首合格的方劑應(yīng)具備6 大要素:組方藥物的味數(shù)、劑量、配伍關(guān)系(君臣佐使的結(jié)構(gòu)關(guān)系和體現(xiàn)治法的功能關(guān)系)、劑型、用法以及它所要主治的病證。亦即［1］:成方都是針對某一具體的疾病制訂的。從方劑學(xué)的發(fā)展歷史看，方劑諸要素的出現(xiàn)是有先后的，早期的方劑要素很不完整，但是縱覽歷代方書，所載方劑有兩項內(nèi)容是必不可少的，那就是藥物組成和主治病證，反映了有方以來人們的一個共識:方乃治病之方，方證不可分離。方劑所主治的疾病是方劑創(chuàng)制的目的和運用的目標，沒有適應(yīng)癥的藥物組成算不上方劑，任何改變方劑要素的因素也必然會改變方劑的功效。從方劑內(nèi)涵要素看，在用方過程中進行加減化裁時必須做到方證相關(guān)。

唐代學(xué)驗具豐的大醫(yī)學(xué)家孫思邈是第一個提出“方證”名詞的人。他以方證同條對《傷寒論》進行編次，按方證比附歸類，各以類從。如桂枝湯法57證，方5 首;麻黃湯法16 證，方4 首;青龍湯法4 證，方2 首;柴胡湯法15 證，方7 首等。診病療疾，檢方證相符而用之，簡便易行，有利獲效［2］。徐靈胎經(jīng)30 年臨床研究，“不類經(jīng)而類方”，將仲景113 方進一步歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12 類，各類主證中，先出主方，隨以證論，以方類證，證從方治［3］。當代學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出的方證相關(guān)、方證對應(yīng)或方證相應(yīng)等概念，進一步強調(diào)了方證不可分離的邏輯關(guān)系。所謂方證相關(guān)，是指一個方劑內(nèi)的藥物及其配伍關(guān)系與其所針對的病證之間，具有高度的針對性和關(guān)聯(lián)性［4］。這一概念不僅是對方劑學(xué)本質(zhì)特征的高度概括，也是制方用方應(yīng)遵循的首要原則。臨床運用成方時，要充分考慮到目前病證與原方證之間的相關(guān)程度，方隨證變，隨癥加減。正如唐容川所云:“用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥?！?《金匱要略淺注補正》)仲景的不少方劑本身就制訂了明確的加減法，如本為發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)主治太陽中風(fēng)表虛證的桂枝湯，臨證應(yīng)用時則根據(jù)病情的不同兼夾證而進行相應(yīng)的加減變化:若見項背強痛者，加葛根(桂枝加葛根湯);喘者，加厚樸杏仁(桂枝加厚樸杏子湯);下后脈促胸滿者，去芍藥(桂枝去芍藥湯);微寒者，去芍藥加附子(桂枝去芍藥加附子湯)。上述用方的變化都是在桂枝湯主證未變的情況下，隨兼癥不同而進行加減。后世正是從這些方劑的加減變化中認識到仲景遣方用藥的經(jīng)驗和辨證論治規(guī)律的。遵循方證相關(guān)的用方原則，就要求做到方劑與證型諸要素之間的絲絲入扣。辨證一經(jīng)明確，確定了證型的病機和相應(yīng)治法并選擇合適的主方之后，就必須依據(jù)病勢之緩急、病情之輕重、病程之久暫、病位之高低內(nèi)外以及病性之寒熱虛實等因素來進一步加減變化，或因勢利導(dǎo)，或引經(jīng)直達，或丸者緩圖，或改丸為湯。如九味羌活湯之服用方法就是依據(jù)病勢緩急和治療目的而定的，若急汗則熱服并以羹粥投之，若緩汗則溫服而不用湯投之;又如理中丸治脾胃虛寒證，也有丸法和湯法兩種劑型用法，此類一方之二用，都是為了更加切合病情、更好地做到方證相關(guān)。

明代張景岳在《景岳全書·新方八略引》中提出的“因方”概念，是對方證相關(guān)理論的發(fā)展，他指出:“凡病有相同者，皆可按證而用之，是謂因方。如癰毒之起，腫可敷也;蛇蟲之患，毒可解也;湯火傷其肌膚，熱可散也;跌打傷其筋骨，斷可續(xù)也，凡此之類，皆因證而可藥者也。然因中有不可因者，又在乎證同而因不同耳。蓋人之虛實寒熱，各有不齊，表里陰陽，治當分類?！笨梢娋霸赖摹耙蚍健备拍钣袃蓚€層次，一是病同而證不同，即同病異證者，要因證用方;二是證同而因不同，即同證異因者，當按因用方。異病同治和異證同治的內(nèi)在依據(jù)就是證的相同，而景岳的因方屬于證同因不同，則用方必須體現(xiàn)“同證異治”，這才是方證相關(guān)，表明同只是相對的，異才是絕對的。方證相關(guān)的用方原則要求醫(yī)者在“同治”用方時，要根據(jù)病因、證因之異而進行加減變化。如當歸四逆湯原系仲景為厥陰病(手足厥寒、脈細欲絕)而設(shè)，若用于治療血虛寒凝之月經(jīng)不調(diào)而痛經(jīng)者，常需加川芎、烏藥、香附;用于治療凍瘡之已潰者，則應(yīng)酌減桂枝、細辛。方證相關(guān)的用方原則是動態(tài)的。由于很多疾病如內(nèi)癰、時役溫病、皮疹等在發(fā)生發(fā)展的不同階段，其臨床癥候及病機有明顯不同，即便是無明顯傳變特點的疾病，也存在正邪消長的不同，因而不可執(zhí)滯一方于全程，必須根據(jù)不同階段的病機特點分期用方、次第而進，方顯出用方法度。機體狀態(tài)是用方必須考慮的另一個重要因素，根據(jù)“從化”學(xué)說原理，患者的體質(zhì)稟賦往往決定疾病發(fā)展的方向及癥候類型，正邪相搏表現(xiàn)出不同的病理生理狀態(tài)，而不同的病理生理狀態(tài)往往對方藥的反應(yīng)有所不同，所呈現(xiàn)的功效也不同。因此，方藥的功效并非只是方劑內(nèi)藥物的整合，而是方藥、病邪與機體三者之間相互作用所表現(xiàn)出來的綜合效應(yīng)。前人觀察到桂枝湯有汗可止、無汗可發(fā)的雙向功效，也是視機體當時的病理生理狀態(tài)而定。五苓散對正常機體的水液代謝無明顯影響，而對水腫患者有利尿作用，且在一定范圍內(nèi)隨病勢的加重而增強藥效。

3 同方異證，異同求之

歷代方書中都有一方主多病或多證的方劑，比如腎氣丸，仲景云:“婦人病……轉(zhuǎn)胞不得溺……但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”又云:“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！鞭D(zhuǎn)胞和消渴主癥截然相反，病因和病機也頗多不同，如何分析和運用這些方劑也是值得研究的。從制方要素來看，這類方劑在組成上往往存在多種功效;從機體因素來看，也往往是患者在體質(zhì)、年齡、性別、人種、個體稟賦方面存在較大差異，或者病理狀態(tài)不同，對于此類情況，一方面注意異中求同，同中變異，把準病機;另一方面通過調(diào)整配伍方中藥物來控制方劑的功效方向。以炙甘草湯為例，仲景治心悸，外臺治肺痿，孫思邈治虛勞，一方可主3 病證。異病同治的基礎(chǔ)在于3 者有著氣血陰陽不足、津涸燥淫的共同病機，但是3 者的病位不同、病機側(cè)重點不同、病理狀態(tài)也不盡相同。因此，同為炙甘草湯用方，加減變化是不同的，心悸者乃心脈失養(yǎng)、心不藏神，需加棗仁、柏子仁，甚或龍齒、磁石以助養(yǎng)心安神定悸，此時該方功效為通陽復(fù)脈;肺痿者陰傷肺燥為甚，又當酌減桂枝、生姜、清酒，以防溫藥耗陰劫液，此時該方的功效為滋陰補肺。吳鞠通對溫病后期熱灼陰傷之身熱面紅、口干舌燥、脈虛大證，采用炙甘草湯去參桂姜棗加白芍，有滋陰養(yǎng)血、生津潤燥之功，名為加減復(fù)脈湯，與炙甘草湯(又名復(fù)脈湯)雖同名“復(fù)脈”，但在功效特點上有溫涼通斂之不同。對于出現(xiàn)陰虛動風(fēng)者，則又相繼加入牡蠣、鱉甲、龜板以及五味子、雞內(nèi)金等，從而分別形成了一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯及大定風(fēng)珠等滋陰熄風(fēng)的系列方劑。

4 小 結(jié)

以上分析至少給筆者兩點啟示:一是用方必須基于制方諸要素，尤其是方劑的內(nèi)涵要素，遵循方證相關(guān)原則。只有這樣，才能保證既充分尊重原方主旨而不失用方的原則性和科學(xué)性，又能做到正確的加減變化而實現(xiàn)靈活用方。二是基于方劑內(nèi)涵要素的用方原則不僅是臨床辨證論治的需要，也有助于發(fā)掘方劑的新功效及新方劑的創(chuàng)制。

［1］謝鳴.方劑學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

［2］辛智科.《傷寒論》方證治法的源流及發(fā)展［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，19(3):13－15.

［3］王階. 方證對應(yīng)與方證標準規(guī)范探討［J］. 中醫(yī)雜志，2002，43(7):489.

［4］謝鳴.“方證相關(guān)”邏輯命題及其意義［J］. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，26(3):11－12.