胡曉陽，李冀

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

段富津教授為我國(guó)著名中醫(yī)學(xué)專家，方劑學(xué)家，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，黑龍江省名老中醫(yī)，擅長(zhǎng)治療內(nèi)、婦、兒科各種疑難病癥。現(xiàn)將其治療便秘的驗(yàn)案五則介紹如下，以示段富津教授的臨證思路和辨證方法。

便秘以排便困難，便質(zhì)干燥堅(jiān)硬，秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的習(xí)慣性便秘，腸神經(jīng)官能癥，各種原因引起的腸粘膜應(yīng)激能力減弱而出現(xiàn)的便秘，或因直腸、肛門疾病及藥物作用等出現(xiàn)的便秘，均屬本病的范疇。

便秘一證，雖病在大腸，然與其它臟腑亦有密切關(guān)系。肺為華蓋，主一身之氣，與大腸相表里，肺氣的宣發(fā)肅降直接關(guān)系到大腸的傳導(dǎo);心為五臟六腑之大主，主血脈，大腸的排泄作用依賴于心血的濡養(yǎng)灌溉;脾胃為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞機(jī)，為胃行其津液，胃燥則腸枯，致大便燥結(jié);肝主疏泄，性喜條達(dá)，糟粕的正常排泄與肝膽的樞機(jī)攸攸相關(guān);腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，司二便，主五液，大腸的傳導(dǎo)依賴于腎的開闔。

便秘之治，應(yīng)審證求因，辨明虛實(shí)寒熱。便秘初患，多屬實(shí)屬熱，病久則虛實(shí)兼夾。依據(jù)六腑以降為順，以通為用之訓(xùn)，實(shí)秘宜祛邪通便，虛秘宜補(bǔ)或攻補(bǔ)兼施。

1 瀉熱通便，抽掣釜底之薪

大腸者，傳導(dǎo)之官，瀉而不藏，實(shí)而不滿，氣行則降，津潤(rùn)則通，糟粕得行。若外邪入里化熱，或嗜食辛辣、厚味肥甘，恣飲烈酒，過服溫?zé)嶂?，七情郁而化火，致火熱與燥屎相結(jié)，阻塞腸道，腑氣不通;或大腸積熱，耗傷津液，腸道干澀，而致便秘。

病例1:韓某某，男，25歲，2005年10月30日初診。患者于1周前，因感冒而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咽痛，咳嗽等癥，經(jīng)過靜脈滴注抗生素治療，雖熱退，但1周未大便，痛苦不堪，咽仍痛，遂來就診?，F(xiàn)大便1周未行，脘腹脹滿，咽痛，微咳，頭痛，口渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈數(shù)。辨證為肺熱下移大腸，燥熱內(nèi)結(jié)不行。治以瀉熱通便，清上泄下。方用涼膈散加減。

處方:大黃15g(后下)，芒硝10g(烊化)，厚樸15g，連翹 15g，梔子 15g，桔梗 15g，黃芩 15g，生甘草15g，水煎服。

11月3日二診:服上方4劑，大便每日1次，時(shí)干，頭不痛，咽痛明顯好轉(zhuǎn)，舌略紅，苔薄色微黃，脈滑略數(shù)?；馃嶂耙讉幰海戏郊有?0g，以養(yǎng)陰潤(rùn)腸通便，兼清熱解毒利咽，去芒硝，大黃減少5g，以防苦寒太過傷中。

服上方5劑，大便正常，其余諸癥亦除，舌脈正常，臨床治愈。

按語:本例為熱秘。外邪襲肺，郁而化熱，下傳大腸，燥熱在腑，氣機(jī)不暢，壅塞不通，而致便秘?！吨胁亟?jīng)》云:“肺病不已，則傳入大腸，手陽明是其經(jīng)也。寒則泄，熱則結(jié)，……又實(shí)熱證脹滿而大便不通也。”燥熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)不暢，腑氣不通，則便秘，腹脹?；馃嵫咨希瑒t咽痛，微咳，頭痛，口渴喜冷飲。舌紅苔黃，脈數(shù)亦為燥熱之象。治以涼膈散加減。方中連翹、梔子、黃芩清泄上焦郁熱;桔梗利肺止咳，具啟上通下之意。大黃、芒硝、厚樸通便導(dǎo)滯，蕩熱于中，使實(shí)邪由下而去。生甘草清熱解毒利咽，調(diào)藥和中，且緩硝、黃之峻。諸藥相伍，則上竅得通，下竅自開，即:“開降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通”。

2 調(diào)氣行滯，疏通郁閉之結(jié)

大腸主通降，以氣為用。傳導(dǎo)必須依賴通降，通降是傳導(dǎo)的前提。肺主肅降，肝主升發(fā)，協(xié)調(diào)升降，為氣機(jī)升降之通道;脾胃則為升降之樞機(jī)，且大腸“受事于脾胃”，脾氣升則胃能降，胃氣降則腑氣通。外邪犯肺，情志不遂，思慮過度，久坐少動(dòng)，清氣不升，濁氣不降，腑氣不通，糟粕內(nèi)停，而致便秘。糟粕不行，食滯腸胃，阻遏氣機(jī)，而加重便秘。

病例2:潘某某，女，29歲，2002年1月3日初診。患者半年前，因瑣事與家人爭(zhēng)吵，而后出現(xiàn)大便3、4日1行，伴有腹脹等癥，服通便藥物可緩解，停藥后癥狀如故。近2月便秘加重，遂來就診?，F(xiàn)癥大便1周1次，不甚干結(jié)，排便不爽，脘腹脹滿，右脅痛，煩躁易怒，食少，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)正常，苔白略膩，脈弦。辨證為肝氣郁滯，腑氣不通。治以行氣導(dǎo)滯，通便止痛。方用木香承氣湯合柴胡疏肝散加減。

處方:木香 10g，檳榔 15g，萊菔子 15g，陳皮 15g，厚樸15g，川芎 15g，枳殼 15g，柴胡 15g，當(dāng)歸 20g，水煎服。

1月8日二診:服上方5劑，大便二日1行，排便較前明顯通暢，唯右脅仍痛，苔白，脈略弦。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血行不暢，在上方中加入延胡索15g，以行氣活血止痛。

1月15日三診:服上方7劑，大便每日1次，便質(zhì)正常，偶有排便不爽，右脅痛明顯好轉(zhuǎn)，唯食欲無明顯改善。上方加入炒麥芽20g，以消食和中，疏肝解郁。

1月22日四診:服上方后，諸疾皆瘳。隨訪3年未復(fù)發(fā)。

按語:本例為氣秘。因情志不遂，木失條達(dá)，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，腑氣不通所致便秘?！督饏T要略淺注補(bǔ)正》曰:“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！睔鈾C(jī)郁滯，腑氣不通，則便秘，大便不爽;肝氣郁滯，經(jīng)脈不利，則脘腹脹滿，右脅痛，煩躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛;肝氣犯胃，胃失和降，則食少;脈弦亦為氣滯之證。《證治匯補(bǔ)·秘結(jié)》云:“氣滯者疏導(dǎo)之”。選用木香承氣湯合柴胡疏肝散加減。方中木香、檳榔、厚樸、萊菔子行氣導(dǎo)滯，消食通便除脹滿。川芎、陳皮、柴胡、枳殼疏肝解郁，行氣止痛，助木香、檳榔、厚樸行氣導(dǎo)滯。當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸，補(bǔ)肝體，防止辛散太過。

3 滋養(yǎng)營(yíng)血，濡潤(rùn)腸道之燥

“血主濡之”，臟腑、五官、九竅、四肢、百骸無一不是在血的濡養(yǎng)下而發(fā)揮作用的，大腸的傳導(dǎo)之職亦離不開血液的營(yíng)養(yǎng)灌溉，且“大便是濁道屬血”(《血證論》)。稟賦不足，脾胃虛弱，思慮過度，久病不愈及各種傷血，以致血虛津少，腸腑失濡;且氣血互根，血為氣母，血衰則氣少，推動(dòng)無力，魄門難啟，糟粕不行而成便秘。

病例3:王某某，女，31歲，2004年3月1日初診。4年前，患者行剖宮術(shù)產(chǎn)下一男嬰，繼而出現(xiàn)大便秘結(jié)，口服通便藥物初期有效，后期無效，多方醫(yī)治，效果不佳?，F(xiàn)患者4、5日大便1次，便如羊屎，排出不暢，時(shí)頭暈?zāi)垦?，心悸，易疲勞，月?jīng)量少，腰痠，唇色淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證為營(yíng)血虧虛，腸失濡潤(rùn)。治宜養(yǎng)血益精，潤(rùn)腸通便。方用四物湯加減。

處方:熟地黃25g，當(dāng)歸20g，火麻仁20g，黑芝麻20g，黃芪 25g，枳殼 15g，肉蓯蓉 30g，枸杞子 20g，川芎10g。

3月8日二診:服上方7劑，大便略有緩解，便質(zhì)仍干，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。養(yǎng)血之力不足，上方肉蓯蓉再加10g，加制何首烏20g，以養(yǎng)血潤(rùn)腸通便。

3月15日三診:服上方后，大便2日1次，排便明顯改善，唯時(shí)有眠差。陰血不足，心失所養(yǎng)，上方加炒酸棗仁20g、柏子仁20g，以養(yǎng)心安神，潤(rùn)腸通便。

3月22日四診:上方服后，大便每日1次，便質(zhì)略干，睡眠正常，唯仍感疲勞，舌略淡，苔薄白，脈緩而略弱。血為氣之母，血衰則氣少，上方黃芪再加10g，以增益氣之力。

3月29日五診:服上方后，大便正常，其余諸癥亦除，舌質(zhì)正常，脈緩。上方續(xù)服7劑，以善其后。2年內(nèi)未復(fù)發(fā)。

按語:本例為因產(chǎn)傷血，血液虧虛，腸失濡養(yǎng)，而成便秘。《濟(jì)生方》云:“更有發(fā)汗利小便，及婦人新產(chǎn)亡血，徒耗津液，往往皆令人秘結(jié)?！毖摻蛏?，腸腑失濡，則4、5日大便1次，便如羊屎，排出不暢;血虛腦髓失養(yǎng)，則頭暈?zāi)垦?血虛心失所養(yǎng)，則心悸;血液不足，經(jīng)血乏源，則月經(jīng)量少;精血同源，血虧則精衰，腎虛則腰痠;血為氣之母，血衰則氣少，氣虛形虛，則易疲勞;舌脈亦為血虛之象?！锻饪瓢l(fā)揮》云:“脈澀而秘者，屬血少，宜養(yǎng)血”。用四物湯化裁。方中以熟地黃、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血?；鹇槿?、黑芝麻養(yǎng)血潤(rùn)腸通便。肉蓯蓉潤(rùn)腸通便，溫補(bǔ)腎陽;枸杞滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)血。二者合用以補(bǔ)腎虛。黃芪補(bǔ)氣生血，使氣旺則血生。枳殼行氣寬暢，且使補(bǔ)而不滯。一診效果不著，乃養(yǎng)血通便之力不足，故加重肉蓯蓉之量及加入何首烏以養(yǎng)血。

4 滋陰增液，濟(jì)澍旱川之舟

大腸以津液為體，津液充足，滋養(yǎng)腸道，傳導(dǎo)糟粕，大便自行。《素問》云:“平居之人，互藏之氣貴乎平順，陰陽二氣貴乎不偏，然后津液流通，腸胃益潤(rùn)，則傳送如矣。”外感熱邪，思慮過度，氣郁化火，脾胃虛弱，久吐久泄，勞倦太過，房事不節(jié)，年老體弱，久病不愈，均可致陰液虧虛，腸失滋養(yǎng)，無水行舟，而成便秘。

病例4:趙某某，男，31歲，2004年8月2日初診。3年前，患者因從事夜班工作，作息時(shí)間不定，而出現(xiàn)大便不規(guī)律?？诜幬锟删徑猓７磸?fù)發(fā)作。1年前，便秘癥狀加重，雖因此調(diào)換白班工作，并服通便藥物亦罔效?，F(xiàn)患者4、5日大便1次，便質(zhì)干結(jié)，排出困難，眠差，心煩，時(shí)心悸，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證為陰液耗傷，腸失滋潤(rùn)，心失所養(yǎng)。治宜滋陰潤(rùn)腸，養(yǎng)陰寧心。方用天王補(bǔ)心丹加減。

處方:生地黃 25g，玄參 20g，麥門冬 20g，當(dāng)歸20g，炒酸棗仁 20g，柏子仁 20g，丹參 20g，沙參 15g，知母15g。

8月9日二診:服上方7劑，便秘癥狀緩解，舌略紅少苔，脈細(xì)略數(shù)。效不更方，守上方繼投7劑。

8月17日三診:上方服后，大便2日1次，排便明顯改善，便質(zhì)略干，心悸消失，眠可，唯舌尖糜爛，舌微紅薄苔，脈細(xì)略數(shù)。經(jīng)云:“諸痛癢瘡，皆屬于心”，上方加瘡家圣藥之連翹以清心熱，療瘡毒。

8月26日四診:大便每日1行，排便通暢，便質(zhì)時(shí)略干，口糜消，舌不紅，薄白苔，脈不細(xì)。上方去連翹，玄參減少5g，以防寒涼太過。上方服后，諸恙皆瘳。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語:本例為夜不得寐，暗耗陰液，失于滋養(yǎng)，而成便秘?！稏|垣十書》曰:“若饑餓失節(jié)，勞累過度，……耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥?！标幰禾澨摚c失滋養(yǎng)，則4、5日大便1次，便質(zhì)干結(jié)，排出困難;陰液虧虛，心失所養(yǎng)，則失眠，心悸;陰虛生內(nèi)熱，則心煩;舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)亦為陰虛有熱之證?！毒霸廊珪吩?“治陰虛而陰結(jié)者，但壯其水，則涇渭自通”。方中生地黃、玄參、麥門冬滋陰增液，潤(rùn)腸清熱;當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)腸;炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，柏子仁尚能潤(rùn)腸;丹參清心活血安神，且使之補(bǔ)而不滯;沙參、知母滋陰清熱除煩。

5 溫潤(rùn)通便，和煦傳導(dǎo)之職

大腸的傳導(dǎo)須陽氣的推動(dòng)，如《石室秘錄》曰:“大腸得命門而傳導(dǎo)，……無不借命門之火以溫養(yǎng)之也?！边^食生冷，寒涼傷中，年老體弱，久病不愈，稟賦不足，致脾陽虛弱，腎陽不足，命門火衰，溫煦無權(quán)，不能化生津液，滋潤(rùn)腸道，則陰寒內(nèi)結(jié)，傳導(dǎo)失利，糟粕難出，而成便秘。

病例5:閻某某，男，65歲，2001年3月27日初診。1年前，患者出現(xiàn)排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，口服果導(dǎo)片，初時(shí)癥狀可緩解，后期罔效?，F(xiàn)患者4、5日排便1次，便干，便下不暢，小便略多，腰膝痠軟，舌淡苔白，脈沉。辨證為腎陽不足，開合失司。治以溫腎益精，潤(rùn)腸通便。方用濟(jì)川煎加減。

處方:肉蓯蓉 50g，懷牛膝 15g，澤瀉 15g，枳殼15g，當(dāng)歸 20g，黑芝麻 20g，火麻仁 20g，炙甘草 15g，水煎服。

4月3日二診:服上方7劑，便秘癥狀緩解，舌淡苔白，脈沉。清陽得升，則濁陰自降，上方加升麻10g，以升發(fā)清陽。

4月10日三診:上方服后，大便每日1次，但不爽，腹微脹。糟粕不行，飲食易滯，阻遏氣機(jī)，上方加萊菔子15g，以行氣導(dǎo)滯，消食通便。

4月17日四診:服上方后，大便每日1次，排便明顯通暢，便質(zhì)時(shí)干，腰仍痠，舌略淡苔薄白，脈沉?！端貑柎巫ⅰ吩?“無陰則陽無以生”，上方加枸杞20g，以滋補(bǔ)腎陰通便，取陰中求陽之意。

上方服后，大便正常，腰不痠，余癥基本消失，遂停藥。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按語:本例為年老體虛，腎陽不足，而致便秘?！侗孀C錄·大便秘結(jié)門》云:“倘腎中無火，則大腸何以傳化水谷哉”。腎陽不足，開合失司，則大便秘結(jié)，小便多;腎虛精虧，腸失濡潤(rùn)，則便干;腎虛，則腰膝痠軟;舌淡苔白，脈沉亦為腎虛之象?！短m室秘藏》曰:“治法云:腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之，結(jié)者散之。如少陰不得大便，以辛潤(rùn)之”。選用濟(jì)川煎加減。方中肉蓯蓉、懷牛膝溫腎益精，暖腰膝潤(rùn)腸通便。當(dāng)歸、黑芝麻、火麻仁養(yǎng)血潤(rùn)腸通便，又助肉蓯蓉以補(bǔ)腎虛。枳殼寬腸下氣以助通便。澤瀉利濕泄?jié)?，入腎補(bǔ)虛，配合枳殼，使?jié)彡幗祫t大便通。炙甘草調(diào)和諸藥。酌加升發(fā)清陽之升麻，與枳殼相伍，一升一降，使清氣升濁氣降，大便自行。