范波勝 邱茜茜 趙玉榮 湯永新

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 焦作 454000

高血壓腦出血是臨床上常見(jiàn)病和多發(fā)病,病死率和致殘率都很高。由于微創(chuàng)治療的應(yīng)用,病死率明顯降低,但微創(chuàng)治療后再出血仍然是使病情加重和死亡的重要原因[1]。我院采用微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血取得了良好的效果,但也發(fā)現(xiàn)部分患者并發(fā)再出血,現(xiàn)就微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)再出血的原因及防治探討如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組190例患者均系2000-01～2010-04在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的高血壓腦出血患者,均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血。其中男108例,女 82例;年齡 36～85歲,平均58.5歲。所有患者均有高血壓病史,合并冠心病55例,糖尿病36例,除去其他原因?qū)е履X出血如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦腫瘤出血、抗凝治療后腦出血、腦外傷致出血等。GCS評(píng)分＞3～5分20例,＞6～8分58例,＞9～12分53例,＞12分 59例。出血部位:左側(cè)基底節(jié)區(qū)82例(其中21例破入腦室),右側(cè)基底節(jié)區(qū)73例(其中17例破入腦室),其它部位35例(其中左顳10例,右顳9例,左額頂7例,右額頂6例,右額3例)。根據(jù)多田氏公式計(jì)算血腫量,血腫量30～90 mL,平均50.5 mL。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在發(fā)病后4～36 h內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)患者的頭顱CT,選擇出血量最大的層面、且距頭皮最近處的血腫中點(diǎn)作靶點(diǎn),局麻下行顱骨鉆孔,穿刺成功后應(yīng)用探針將軟引流管置入血腫腔,向血腫腔內(nèi)進(jìn)行抽吸、引流、注入尿激酶,術(shù)后根據(jù)病情變化,引流量的多少和頭顱CT復(fù)查的情況決定能否拔除引流管。

2 結(jié)果

本組再出血20例(10.53%),其中術(shù)中再出血7例,術(shù)后再出血13例。再出血量≤30 mL者10例,30～80 mL者8例,≥80 mL者2例。最終病情轉(zhuǎn)歸:好轉(zhuǎn)13例,自動(dòng)出院3例,死亡4例。

3 討論

高血壓腦出血是在短時(shí)間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速增高,甚至造成腦疝,同時(shí)一些血液成分還加重對(duì)腦細(xì)胞的損害,單用藥物治療效果差,消除血腫是治療高血壓腦出血的根本方法[2]。開(kāi)顱手術(shù)往往創(chuàng)傷大,費(fèi)用高,而微創(chuàng)術(shù)能快速有效清除血腫,具有快速、損傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),因此針對(duì)高血壓腦出血的治療目前傾向于微創(chuàng)手術(shù),但再出血的問(wèn)題不容忽視。

從本組20例微創(chuàng)術(shù)后再出血病例分析主要原因有:長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈壁纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明樣變性、小動(dòng)脈瘤或夾層小動(dòng)脈瘤形成導(dǎo)致極易再出血。次要原因:(1)發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)者,凝血尚未充分,此期若減壓太快,失去血腫對(duì)原出血?jiǎng)用}的襯托作用易造成術(shù)后再出血;(2)血壓過(guò)高或波動(dòng)大,如噴嚏、咳嗽、惡心、嘔吐、癲發(fā)作、憋尿、排便、情緒激動(dòng)、沖洗不當(dāng)、輸液反應(yīng)所致寒戰(zhàn)、使用升壓藥物及血壓控制不良等可導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)。(3)抽吸負(fù)壓過(guò)大,血腫排空速度太快;(4)抽吸過(guò)量;(5)穿刺針位于血腫邊緣,損傷微小血管;(6)穿刺針固定不緊,在腦內(nèi)移動(dòng),損傷血管;(7)沖洗時(shí)沖擊力度過(guò)大等;(8)凝血功能障礙等。

因此,總結(jié)本組資料防治再出血的措施包括:(1)穿刺時(shí)機(jī)宜在發(fā)病后6 h以后較為適宜,但如有瞳孔改變可盡早手術(shù)。(2)嚴(yán)格手術(shù)定位:穿刺點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)功能區(qū)和多血管區(qū)。(3)術(shù)后血壓盡量控制在160/100 mmHg以下,避免血壓過(guò)高導(dǎo)致再出血。(4)關(guān)于首次血腫抽吸量問(wèn)題:發(fā)病6 h內(nèi)應(yīng)盡量少抽,抽吸量＜30%;在 7～48 h時(shí)抽吸量控制在 50%左右;抽吸量不宜過(guò)大,盡量使顱壓平穩(wěn)下降,中線(xiàn)逐漸復(fù)位,避免快速大量抽吸。(5)及時(shí)復(fù)查CT術(shù)后24 h后可復(fù)查CT,了解顱內(nèi)血腫清除情況,并適時(shí)調(diào)整引流管在血腫腔內(nèi)的深淺位置,并根據(jù)血腫量的多少?zèng)Q定是否繼續(xù)應(yīng)用尿激酶,在血腫量＜15～20 mL時(shí)可拔管。(6)術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)新鮮血液時(shí),應(yīng)立即停止抽吸引流,可用立止血1K U+生理鹽水3 mL注入血腫腔,如仍控制不好可當(dāng)即行腦CT復(fù)查,必要時(shí)行開(kāi)顱手術(shù)[3]。

[1]夏昱,王峰.高血壓腦出血患者微創(chuàng)治療后再出血臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(4):12-14.

[2]潘瑞華.早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效及再出血評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(1):130-131.

[3]劉憲平,方鋒.立止血預(yù)防高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)再出血的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(11):106-107.