趙 鈺

河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院麻醉科 鎮(zhèn)平 474250

1 資料與方法

1.1一般資料選擇臀部及下肢擇期手術(shù)60例,男36例,女24例,年齡60～91歲,ASAⅡ～Ⅲ級,術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾患,包括坐骨結(jié)節(jié)囊腫切除,股骨頸骨折內(nèi)固定以及下肢骨折內(nèi)固定等。隨機(jī)分為腰骶叢神經(jīng)阻滯組(Ⅰ組)和硬膜外阻滯組(Ⅱ組),每組30例。2組均常規(guī)監(jiān)測 BP、HR、RR、SpO2。

1.2麻醉用藥Ⅰ組為0.375%鹽酸羅哌卡因和1%鹽酸利多卡因混合液30 mL;Ⅱ組為0.5%鹽酸羅哌卡因10～20 mL。2組均不加腎上腺素。手術(shù)時間30～120 min。

1.3麻醉方法

1.3.1 腰骶叢神經(jīng)阻滯(Ⅰ組):取側(cè)臥位,患側(cè)在上,在 L3橫突部位用1%利多卡因做皮丘,用7號10 cm針垂直刺入直達(dá)橫突退針1.5 cm,針尖朝向尾部沿橫突下緣進(jìn)針1～2 cm時,會有落空感或患者有易感表明進(jìn)針到腰大肌肌間溝,回抽無血后注入藥液12～15 mL及空氣5～10 mL;退針2～3 cm同法在另一端注入余藥量及空氣,退針平臥后測平面至麻醉效果完善。

1.3.2 硬膜外阻滯組(Ⅱ組):根據(jù)手術(shù)部位選擇 L2～3或L3～4,常規(guī)穿刺置管,擺放合適手術(shù)體位,導(dǎo)管回抽無血液后注入2%利多卡因試驗(yàn)量,5 min后無異常體征,再分次注入0.5%鹽酸羅哌卡因10～20 mL后測平面至麻醉效果完善。2組術(shù)中均檢測 BP、ECG 、RR、SpO2。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉及鎮(zhèn)痛效果見表1。

2.2對血液循環(huán)的影響以血壓下降超過30%為標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ組0例,Ⅱ組5例(16%)。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

通過以上可以看出腰骶叢神經(jīng)阻滯具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)麻醉局限于患肢,且操作簡便,基本能滿足臀部以及腹股溝以下部位的手術(shù)需要;(2)起效較快,這可能與藥物直接注入神經(jīng)干周圍有關(guān),并能減少老年患者因體位搬動而引起的心腦血管意外的發(fā)生;(3)對老年病人循環(huán)及呼吸影響較小;(4)麻醉平面容易控制,不易損傷脊神經(jīng)根,無硬膜外血腫等并發(fā)癥。但有2例出現(xiàn)雙側(cè)阻滯,這可能是因?yàn)樯窠?jīng)離開椎管進(jìn)入腰大肌前,在椎旁間隙內(nèi)只有很短的距離,雖然穿刺針偶爾可進(jìn)入椎旁間隙碰到神經(jīng),但大部分情況下則是進(jìn)入腰大肌內(nèi);由于脊神經(jīng)的神經(jīng)外膜與硬脊膜相聯(lián),硬膜外液可沿脊神經(jīng)擴(kuò)散相當(dāng)距離,局麻藥也可沿神經(jīng)直接進(jìn)入硬膜外腔,尤其大容量局麻藥注入時,而不一定要通過椎旁間隙進(jìn)穿刺針進(jìn)入了椎旁間隙,而非直接進(jìn)入硬膜外腔[1];(5)麻醉作用時間較長,一是與大量藥物直接作用于神經(jīng)干有關(guān),二是腰大肌間隙藥物擴(kuò)散緩慢局麻藥液不易外滲。缺點(diǎn)為:(1)單次注藥,用藥量大,注氣、注藥時定要回抽,以防誤入血管,造成局麻藥毒性反應(yīng);(2)有時因定位不準(zhǔn),會出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象;(3)無法實(shí)施有效的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

老年人常有骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、至脊柱畸形或關(guān)節(jié)僵直、攣縮、椎間孔與椎管狹窄,造成硬膜外穿刺困難以及穿刺后并發(fā)癥較多,腰骶叢神經(jīng)阻滯只要定位準(zhǔn)確,麻醉效果確切,比較適用于老年人臀部或下肢手術(shù),但須注意以下幾點(diǎn):(1)麻醉前常規(guī)建立靜脈通路,并進(jìn)行生命體征監(jiān)測;(2)穿刺時需體會到落空感后才可以注藥,否則可能沒到達(dá)腰大肌肌同隙,導(dǎo)致效果欠佳或無效,穿刺針不要太靠近內(nèi)側(cè)易導(dǎo)致雙側(cè)阻滯;(3)注入局麻藥前一定要回抽,確診無腦脊液和血液,曾有報(bào)道腰大肌間隙注藥導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的嚴(yán)重并發(fā)癥;(4)對于體質(zhì)較弱的老年患者藥量應(yīng)酌減。

[1]林惠華,王瓊,孫曉雄.后路腰叢阻滯后出現(xiàn)硬膜外阻滯4例報(bào)告[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,4:225.