趙 東 付志新 張津華

河南開封市第一人民醫(yī)院(河南大學(xué)附屬人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科 開封 475000

1 臨床資料

取2008-11～2009-12在我院神經(jīng)內(nèi)科重癥加強(qiáng)治療病區(qū)住院的469例重癥腦卒中患者為研究對(duì)象。其中133例患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣,男86例,女47例;年齡55～90歲;腦出血91例,大面積腦梗死和腦栓塞22例,蛛網(wǎng)膜下腔出血20例。拔管困難46例,男30例,女 16例;年齡63～77歲;腦出血33例,腦梗死13例。

2 原因分析

2.1 進(jìn)行氣管插管并應(yīng)用呼吸機(jī)的原因

2.1.1 中樞性呼吸衰竭:94例患者因?yàn)槟X水腫腦疝而發(fā)生中樞性呼吸衰竭,患者可以表現(xiàn)為過渡換氣、呼吸淺快產(chǎn)生無效呼吸、呼吸不規(guī)則甚至自主呼吸消失等,經(jīng)過脫水降顱壓和一般的給氧措施不能糾正低氧血癥,經(jīng)過有創(chuàng)通氣可以很快糾正呼吸衰竭。

2.1.2 嚴(yán)重肺部感染:重癥腦卒中患者合并肺部感染的幾率很高,其中65例患者因?yàn)樯裰静磺鍩o力咳嗽或者咽喉肌麻痹而持續(xù)誤吸,造成肺部感染嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征,必須通過機(jī)械通氣來改善低氧血癥。

2.1.3 過于強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng):52例重癥腦卒中患者出現(xiàn)很明顯的全身性炎癥反應(yīng),當(dāng)炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)失調(diào)時(shí),導(dǎo)致多臟器功能衰竭,有時(shí)需要機(jī)械通氣進(jìn)行生命體征支持。

2.1.4 急性心力衰竭:13例高齡和有嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病患者發(fā)生急性左心衰竭,經(jīng)用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療后效果差,進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣后有所恢復(fù)。

2.2 拔管困難原因

2.2.1 肺源性呼吸衰竭:雖然有部分患者行機(jī)械通氣后仍然病情惡化,死于多臟器功能衰竭,但是也有患者經(jīng)過治療后能有所好轉(zhuǎn)或處于不好不壞的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。有9例患者經(jīng)過治療后神志好轉(zhuǎn),但是肺部感染控制困難,持續(xù)存在呼吸衰竭,難以脫離呼吸機(jī)。

2.2.2 咽喉肌麻痹:27例患者雖然神志好轉(zhuǎn),肺部感染也有所減輕,但是存在明顯的咽喉肌麻痹,吞咽反射恢復(fù)很差,咳嗽反射能力也有不同程度下降,造成拔管困難。我們?cè)谂R床上見到不少患者拔管后出現(xiàn)很明顯的誤吸嗆咳,導(dǎo)致肺部感染加重,不得不再次插管,甚至進(jìn)行氣管切開。

2.2.3 排痰困難:16例患者有不同程度的咳嗽反射減退,導(dǎo)致自主咳嗽能力下降,呼吸道自潔能力下降,在插管后仍然需要吸痰或吸痰管刺激氣道誘發(fā)咳嗽幫助排痰。這些患者也進(jìn)行了氣管切開。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)障礙:11例患者因?yàn)橛形改c道基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能衰竭或嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)等原因,導(dǎo)致胃腸道營(yíng)養(yǎng)障礙,每天只能給予很有限的靜脈營(yíng)養(yǎng),出現(xiàn)低蛋白血癥和毛細(xì)血管滲漏,拔管困難,經(jīng)過積極治療后補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和白蛋白后才順利拔管。

3 討論

機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要步驟,在呼吸科經(jīng)常遇到的重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期均可并發(fā)急性呼吸衰竭,一般在抗感染和無創(chuàng)機(jī)械通氣后1周內(nèi)多數(shù)患者可以脫離呼吸機(jī),只有少數(shù)患者才需要有創(chuàng)通氣,而且大多數(shù)有創(chuàng)通氣患者在1周內(nèi)可以過渡到無創(chuàng)通氣。

而重癥腦卒中患者則不然。首先患者都有嚴(yán)重的高顱壓意識(shí)障礙,有時(shí)可以見到腦疝,一般以呼吸中樞受到明顯影響后發(fā)生中樞性呼吸衰竭為主,表現(xiàn)為呼吸的節(jié)律、頻率和深度異常,此時(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)很難進(jìn)行人機(jī)同步。其次,只要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重病變,都會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙和一些生理反射減弱,如咳嗽反射和吞咽動(dòng)作都處于嚴(yán)重的抑制狀態(tài),使得胃腸道反流物和口腔分泌物持續(xù)誤吸,造成吸入性肺炎,呼吸道存在大量的炎性分泌物而患者的呼吸道自潔能力又非常低下,這種感染在神志和生理反射不能很好的恢復(fù)前很難得到控制。此時(shí)發(fā)生呼吸衰竭,為了有效地清潔呼吸道,必須建立有效的人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣[1]。再者,大多數(shù)重癥腦卒中患者都存在強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)[2-3],臨床上可以見到用中樞神經(jīng)病變和肺部疾病不能解釋的過渡換氣,動(dòng)脈血乳酸、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6等炎癥反應(yīng)指標(biāo)都明顯升高,雖然查動(dòng)脈血?dú)饪赡軟]有低氧血癥,但是進(jìn)一步查氧輸送是低的,氧消耗增加,提示動(dòng)脈中的氧供遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足組織缺氧,為了增加給氧以糾正炎癥反應(yīng)和組織缺氧,必須有創(chuàng)通氣。

經(jīng)過積極治療,部分患者可以間斷或完全脫離呼吸機(jī)但仍然不能拔管。我們發(fā)現(xiàn)主要原因是因咽喉肌麻痹難以恢復(fù),即使給予充分的治療原發(fā)疾病和早期康復(fù)治療,仍然存在明顯的嗆咳與誤吸,肺部感染感染控制困難。氣管插管留置時(shí)間一般不超過7 d,在這些患者中能在7 d內(nèi)拔管者少之又少,即使勉強(qiáng)拔管,也因?yàn)檎`吸使肺部感染再次加重而不得不再次插管,多數(shù)患者需要?dú)夤芮虚_。

綜合來看,不論是意識(shí)障礙、肺部感染、誤吸還是營(yíng)養(yǎng)不良,都與原發(fā)疾病有關(guān),在積極治療腦部原發(fā)疾病同時(shí)進(jìn)行積極的抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持以及康復(fù)治療,是減少有創(chuàng)通氣和拔管困難的重要環(huán)節(jié)。對(duì)患者的病情評(píng)估非常重要,如果不能用常規(guī)方法糾正缺氧,應(yīng)該毫不猶豫的盡早進(jìn)行有創(chuàng)通氣;對(duì)于不能在短期內(nèi)拔除氣管插管者,應(yīng)該盡早進(jìn)行氣管切開,雖然氣管切開后給護(hù)理帶來更多挑戰(zhàn),但是對(duì)于方便排痰和控制感染非常有幫助。

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