王敏波 程安林 李濟(jì)舟 郭 軍 鄭振雷

河南濟(jì)源市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 濟(jì)源 454650

我院自2002-05～2009-05救治36例兒童重型顱腦損傷,現(xiàn)將救治體會(huì)探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患兒中,男25例,女 11例,平均6.8歲(1～14歲)。GCS≤8分,平均 6.4分。致傷原因:車禍傷24例,墜落傷5例,跌傷4例,打擊傷3例

1.2輔助檢查本組全部進(jìn)行了頭顱CT檢查,X線檢查,部分進(jìn)行了B超檢查,結(jié)果:硬膜下血腫8例,腦內(nèi)血腫3例,腦室系統(tǒng)出血4例,原發(fā)性腦干損傷3例,其中顱內(nèi)血腫合并對(duì)沖性腦挫裂傷8例,顱骨線性骨折14例,粉碎凹陷性骨折6例,骨縫分離10例,合并肋骨骨折血?dú)?胸1例,四肢骨折3例,腹腔臟器損傷2例,休克14例。

1.3治療方法開顱手術(shù)治療21例,手術(shù)方式包括顱內(nèi)血腫清除術(shù),凹陷性粉碎性骨折復(fù)位術(shù),漂浮骨瓣,腦挫裂傷清創(chuàng)術(shù),內(nèi)減壓術(shù)、腦挫裂傷清創(chuàng)術(shù)+漂浮骨瓣等,本組未行去骨瓣減壓術(shù)。保守治療15例,給予脫水、止血、輸血、吸氧、神經(jīng)營養(yǎng),抗休克等治療,后期給予康復(fù)、理療等綜合治療。

2 結(jié)果

根據(jù)Gos評(píng)分:良好 28例,中殘 4例,重傷2例,死亡 2例。

3 討論

兒童重型顱腦損傷,病情危重,應(yīng)在最快時(shí)間內(nèi)確診病情,通過CT掃描,X光、B超等檢查,明確大腦、胸、腹部及四肢受傷情況,盡快建立靜脈通道,首先進(jìn)行抗休克、吸痰、吸氧、通暢呼吸道等搶救措施。

臨床表現(xiàn)特點(diǎn):由于小兒腦發(fā)育不健全,臨床表現(xiàn)重且復(fù)雜,與CT檢查的腦損傷程度不一致,尤其生命體征紊亂較成人明顯,易出現(xiàn)高熱,抽搐,嘔吐,呼吸障礙血壓下降等。本組發(fā)熱19例(52.8%),抽搐12例(33.3%),呼吸障礙 13例(36.1%),血壓下降17例(47.2%)。

硬膜外血腫發(fā)生率高,一般成人急性硬膜外血腫占顱內(nèi)血腫30%左右[1],本組16例(48.5%)。由于小兒顱骨彈性大,外力作用時(shí),易變形,使顱骨與硬腦膜分離,硬腦膜血管被撕裂出血,導(dǎo)致硬膜外血腫增多。

3歲以內(nèi)患兒出現(xiàn)急性硬膜下血腫及帽狀腱膜下血腫時(shí),首先表現(xiàn)為貧血、休克。兒童血容量少,對(duì)失血耐受性差,僅顱內(nèi)血腫即可引起休克,所以,兒童顱腦損傷一旦出現(xiàn)貧血貌,一定要警惕顱內(nèi)血腫及合并傷。其次兒童血壓調(diào)節(jié)能力差,神經(jīng)性低血壓發(fā)生率也較高。因此小兒手術(shù)中既要止血徹底,又要加快速度。

術(shù)中盡可能保留骨瓣。修補(bǔ)硬腦膜,嚴(yán)密縫合帽狀腱膜。手術(shù)清除血腫后,對(duì)于是否去骨瓣,要慎重,兒童易哭鬧,骨瓣去除后,當(dāng)哭鬧時(shí),會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓突然增高,腦組織易嵌頓于骨窗 ,并且去骨瓣對(duì)生長發(fā)育期的兒童大腦有不良影響,筆者認(rèn)為應(yīng)盡可能保留。本組采用漂浮骨瓣減壓,部分行內(nèi)減壓術(shù),擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜,因兒童頭皮菲薄(尤其小兒),易引起腦脊液漏,所以要嚴(yán)密縫合硬膜及帽狀腱膜,本組早期6例未縫合硬膜,其中1例腦脊液切口漏,多次縫合,引起顱內(nèi)感染,雖經(jīng)積極抗感染、營養(yǎng)支持等治愈,但仍然要引起我們的注意。

重型腦損傷并發(fā)外傷性腦梗死常見,其中95%為腔隙性腦梗死[2],近年來隨 CT、M RI的普及應(yīng)用,該病的確診率不斷提高。本組6例,其中1例死亡,為大腦雙側(cè)半球梗死,余均為腔隙性腦梗死,其發(fā)病機(jī)制:兒童頭體比例大于成人,頸部支撐保護(hù)作用差,容易導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈損傷;兒童顱骨彈性好,致傷時(shí)作用力向頭部中心傳導(dǎo),外力消失后,顱骨復(fù)位,中心區(qū)負(fù)壓最大,使靠近中心部位的穿支小動(dòng)脈受損;外傷后血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)毖⑷毖?、休克、血管痙攣,以及腦調(diào)節(jié)功能低下,血管調(diào)節(jié)功能不全等原因[3-5]。堅(jiān)持神經(jīng)外科治療護(hù)理常規(guī),控制各種并發(fā)癥,嚴(yán)密觀察生命體征變化,也是搶救成功的關(guān)鍵步驟。

兒童重型顱腦損傷后,早期癥狀不典型,往往與CT表現(xiàn)不相符,惡化快,中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全,但有很強(qiáng)的可塑性,代償修復(fù)能力高,恢復(fù)快,預(yù)后比成人好。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:332.

[2]Broderick J,Talbot G T,Prenger E,et al.Stroke in children within a major metropolistion area:the surprising importance of intracerebral hemorrhage[J].J Child Neurol,1993,8:250-255.

[3]周秀麗.兒童外傷性基底節(jié)區(qū)腦梗死臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(7):85.

[4]王宗田,趙建農(nóng),羅立華,等.小兒外傷性腦梗死 32例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1997,13:345-346.

[5]孫亞鄧.重型顱腦損傷與繼發(fā)性腦梗死的預(yù)防及治療[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):22-24.