常慶龍 張彥武 賈國叢 馮愛強(qiáng)

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺科 鄭州 450052

我科2005-07～2008-07,對126例乳腺癌患者保留肋間臂神經(jīng)78例,通過隨訪,效果滿意,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料126例患者均為女性,年齡 30～66歲,中位年齡46歲。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期:Ⅰ期64例,Ⅱ期48例 ,Ⅲ期14例。均采用Auchincloss改良根治術(shù),術(shù)中成功保留肋間臂神經(jīng)78例,切除肋間臂神經(jīng)48例。其中左側(cè)乳腺癌86例,右側(cè)乳腺癌40例。病理學(xué)診斷:浸潤性導(dǎo)管癌82例,浸潤性小葉癌36例,髓樣癌 8例。

1.2手術(shù)方法清掃腋淋巴結(jié)時(shí),先暴露腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織,然后沿胸壁由上而下,于胸小肌外后方與第二肋間隙交界處可見一直徑約2 mm神經(jīng)穿出肋間,此即為肋間臂神經(jīng)。再沿此神經(jīng)自內(nèi)向外銳性分離,游離至上臂內(nèi)側(cè),將應(yīng)切除的組織自神經(jīng)深面清除后,繼續(xù)清掃腋窩淋巴結(jié)脂肪組織。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)該神經(jīng)與腫大淋巴結(jié)粘連嚴(yán)重時(shí),應(yīng)放棄保留,切除該神經(jīng),清掃腋窩淋巴結(jié)。另外還可經(jīng)起始部途徑或背闊肌途徑尋找肋間臂神經(jīng)[1]。

2 結(jié)果

126例患者均進(jìn)行隨訪,最長時(shí)間96個(gè)月,中位時(shí)間42個(gè)月。保留肋間臂神經(jīng)78例,上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常72例(92.3%),感覺異常6例(7.7%);切除肋間臂神經(jīng)48例均有感覺障礙。感覺異常主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚不同程度麻木與疼痛感等。保留肋間臂神經(jīng)的感覺異常一般在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù),而切斷肋間臂神經(jīng)的患者,一般在術(shù)后3～6個(gè)月癥狀有所改善,極少恢復(fù)正常。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.38,P＜0.01)。126例患者隨訪1～4年均未見腫瘤局部復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1肋間臂神經(jīng)的解剖肋間臂神經(jīng)是純感覺神經(jīng),起源于第二胸神經(jīng)腹支,于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出肋間肌,然后跨越背闊肌前緣行向外側(cè),于腋靜脈下方進(jìn)入上臂。主干與腋靜脈基本平行走行,與胸長神經(jīng)垂直行走,與背闊肌前方呈橫行交叉關(guān)系。肋間臂神經(jīng)主要支配上臂內(nèi)后側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的皮膚[2]。吳誠義等[3]將肋間臂神經(jīng)分為五型:(1)缺如型。(2)單干型。(3)單干分支型。(4)二干型。(5)三干型。其中以單干型、單干分支型、二干型為多見。

3.2保留肋間臂神經(jīng)的可行性肋間臂神經(jīng)在橫穿腋脂墊的行程中有淋巴結(jié)伴行,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大或粘連嚴(yán)重者,則應(yīng)放棄保留該神經(jīng),以免影響手術(shù)治療效果。清掃胸背動(dòng)脈的淺側(cè)部淋巴結(jié)及脂肪組織時(shí),以低凝狀態(tài)電刀行銳性解剖,可防止淋巴管被切斷時(shí)癌細(xì)胞自淋巴管溢出種植于創(chuàng)面。術(shù)中加強(qiáng)對肋間臂神經(jīng)的妥善保護(hù)更顯重要。術(shù)中過度牽拉或鉗夾挫傷該神經(jīng)都可能造成術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)麻木、疼痛。保留肋間臂神經(jīng)的6例患者,術(shù)后出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常,經(jīng)過一段時(shí)間后恢復(fù)正常,考慮與術(shù)中游離該神經(jīng)時(shí)過度牽拉或鉗夾挫傷有關(guān),也可能因?yàn)椴糠只颊咝g(shù)后瘢痕形成和局部炎癥刺激,以及皮瓣張力過大有關(guān)。因此,只要熟悉肋間臂神經(jīng)的解剖,整個(gè)操作需要增加的手術(shù)時(shí)間為10～15 min,基本上不增加手術(shù)操作難度,不會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性[4]。本組病例經(jīng)長期隨訪,均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,說明保留肋間臂神經(jīng)切實(shí)可行。

3.3保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、胸壁及腋區(qū)皮膚的頑固性疼痛、麻木的情況,稱為乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征[5],該綜合征嚴(yán)重影響乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量,?？紤]該癥狀的發(fā)生與肋間臂神經(jīng)的損傷有關(guān)。若術(shù)中保留肋間臂神經(jīng),術(shù)后可明顯改善患者上肢感覺功能,提高患者的生存質(zhì)量,且不影響治療效果,值得臨床應(yīng)用。

[1]俸瑞發(fā),盧崇亮.乳腺癌仿根治術(shù)保留肋間神經(jīng)的臨床意義(附184例報(bào)告)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(2):176-177.

[2]印國兵綜述,吳誠義審校.肋間臂神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)綜合征[J].中國腫瘤臨床,2005,32(5):298-300.

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