薛明強(qiáng) 黃壯士

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普胸外科 鄭州 450014

本文總結(jié)我院2005-01～2009-12收治的69例重癥肌無力(MG)患者的圍手術(shù)期處理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1一般資料全組69例 MG患者,男44例,女25例,年齡3.5～73歲,平均39.25歲。病程7 d～13 a,中位病程21.65月。術(shù)前合并甲狀腺功能亢進(jìn)者3例,合并糖尿病者3例,合并單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血者1例,合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者2例;術(shù)前有過肌無力危象史者1例。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)合并胸腺瘤者28例。Osserman臨床分型,Ⅰ型25例,Ⅱa型35例,Ⅱb型4例,Ⅲ型3例,Ⅳ型2例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備69例患者術(shù)前均口服溴吡啶斯的明控制癥狀,服藥時(shí)間6∶00～ 21∶00,90～ 1440 mg/d,分3～6次,摸索出最大耐受劑量和術(shù)前維持量。全組有13例因溴吡啶斯的明不敏感而加服強(qiáng)的松,強(qiáng)的松由15～20 mg/d開始,1周后若癥狀無加重則根據(jù)不同的個(gè)體每周增加5 mg,直至肌無力的癥狀緩解或明顯減輕,但每天不超過1～1.5 mg/kg。加服強(qiáng)的松后,除2例外其余11例患者的癥狀于術(shù)前都得到了良好的控制,7例溴吡啶斯的明的日總量較前減少30～120 mg。術(shù)前合并癥請(qǐng)相應(yīng)科室共同評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并做出規(guī)范化處理。術(shù)晨不停用溴吡啶斯的明和強(qiáng)的松。術(shù)晨常規(guī)留置鼻胃管。

1.3麻醉及手術(shù)方式全組均采用單腔氣管插管靜脈復(fù)合全麻,誘導(dǎo)時(shí)肌松劑(阿曲庫銨)用正常誘導(dǎo)劑量的10%～20%,術(shù)中不用肌松劑。麻醉開始前半小時(shí)靜滴抗生素預(yù)防感染。69例全部采用橫斷胸骨第二肋間切口[2]。65例全胸腺切除加前縱膈脂肪清掃,清掃范圍上至頸部,下至前心膈角,兩側(cè)至膈神經(jīng)。1例擴(kuò)大切除,除上述范圍外還包括受侵犯的左無名靜脈、部分左縱膈胸膜、左肺上葉的一部分以及部分心包;2例胸腺瘤大部切除;1例探查加活檢。

1.4術(shù)后管理

1.4.1 常規(guī)處理:術(shù)畢肌注新斯的明針1 mg,2～3 h后視病情再次肌注1 mg,4～6 h后開始按術(shù)前維持量應(yīng)用溴吡啶斯的明,劑量據(jù)癥狀及時(shí)再調(diào)整。術(shù)前加服糖皮質(zhì)激素者,術(shù)后當(dāng)天即開始按術(shù)前維持量給藥,除外危象發(fā)生,一般不做大幅度的劑量調(diào)整,癥狀控制不佳時(shí)可適當(dāng)調(diào)整溴吡啶斯的明的用量。

1.4.2 危象處理:一旦出現(xiàn)危象,應(yīng)立即清除口咽部分泌物,面罩加壓吸純氧,同時(shí)急行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,插管超過3 d者改行氣管切開。在危象發(fā)生后的前4 d,溴吡啶斯的明按術(shù)前維持劑量經(jīng)胃管定時(shí)定量注入,以后根據(jù)病情可逐漸增加用量(不超過最大耐量)直至癥狀控制。溴吡啶斯的明效果不明顯的,用中劑量糖皮質(zhì)激素沖擊后改小劑量維持,同時(shí)輔以大劑量丙種球蛋白靜滴[3-4]。激素用地塞米松20 mg靜滴,1次/d,連用7d,然后改為10 mg靜滴,1次/d,連用 10～ 14 d;丙種球蛋白每天 0.4 g/kg,連用 5 d。如仍不能脫機(jī),可嘗試“枯竭”療法。

2 結(jié)果

全組69例按上述方法進(jìn)行圍手術(shù)期處理,61例于術(shù)后6～14 d康復(fù)出院,平均術(shù)后住院8.25 d;8例(11.59%)術(shù)后發(fā)生了危象,7例搶救成功,1例死亡,術(shù)后危象發(fā)生率11.59%(8/69)、危象死亡率12.50%(1/8),明顯低于同期國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的16%～25%、17%～45%[5]。8例危象患者中,2例行氣管插管間斷呼吸機(jī)輔助呼吸,6例先行氣管插管1～3 d后改氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)程5～60 d,術(shù)后住院天數(shù)6～76 d,平均13.75 d。在危象發(fā)生的誘因中,與圍手術(shù)期處理有關(guān)者占75%(6/8),其中術(shù)前癥狀控制不佳急于手術(shù)而發(fā)危象者2例,術(shù)后使用鎮(zhèn)靜劑誘發(fā)者1例,術(shù)后肺部感染誘發(fā)者2例,術(shù)后情緒波動(dòng)拒絕服藥誘發(fā)者1例;另外2例(25%,2/8)原因不明。

3 討論

3.1術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以顯著增加手術(shù)的安全性[6]。本組有2例患者就因術(shù)前癥狀控制不佳而倉促手術(shù),分別于術(shù)后第1天和第2天發(fā)生了危象。(1)膽堿酯酶抑制劑控制癥狀是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容。用藥時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化原則,術(shù)前找出最大耐受劑量有利于預(yù)防術(shù)后膽堿能危象的發(fā)生,找出維持劑量可避免大劑量應(yīng)用引起不良后果。膽堿酯酶抑制劑不敏感者要聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,二者相互協(xié)同,從而避免長期大劑量單獨(dú)用藥引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。需要說明的是,口服溴吡啶斯的明120 mg/次、6次/d仍不能使癥狀明顯減輕者視為不敏感。(2)鼓勵(lì)患者,增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)治療的信心。本組中有1例患者因術(shù)后情緒低落而拒絕服藥繼而誘發(fā)危象,故應(yīng)引起足夠重視。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇選擇病情最穩(wěn)定、肌無力癥狀最輕、用藥量最小時(shí)手術(shù)。

3.3麻醉麻醉是影響手術(shù)成敗的又一關(guān)鍵。誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用少量短效肌松劑有利于氣管插管,術(shù)中避免使用肌松劑可明顯降低術(shù)后呼吸支持的發(fā)生率[7]。本組僅有3例延遲拔管,其中2例術(shù)后呼吸機(jī)輔助6～8h如期拔管,1例術(shù)前曾有危象史,術(shù)后第3天拔管,第9天再次發(fā)生危象,帶機(jī)45h,期間曾間斷脫機(jī),后因呼衰死亡。

3.4手術(shù)約70%～80%MG患者伴胸腺病變,胸腺切除可使患者獲得較好的遠(yuǎn)期效果。手術(shù)創(chuàng)傷是術(shù)后危象的重要誘因,所以采用一種創(chuàng)傷相對(duì)小又能較徹底清掃前縱膈異位胸腺組織的術(shù)式是較為理想的選擇,橫斷胸骨第二肋間切口就滿足了上述要求,全組患者均采用該類切口,取得了良好的效果。

3.5術(shù)后管理

3.5.1 常規(guī)處理:術(shù)后早期即要開始應(yīng)用溴吡啶斯的明,這有助于患者肌力的恢復(fù),用藥時(shí)要以術(shù)前維持量為基礎(chǔ)及時(shí)調(diào)整,以防相對(duì)過量而誘發(fā)膽堿能危象。糖皮質(zhì)激素的療效已得到肯定,但缺乏統(tǒng)一的用藥指南。作者體會(huì),治療過程中,調(diào)整藥物劑量時(shí)不能驟增驟減,否則極易誘發(fā)危象。文獻(xiàn)報(bào)道,糖皮質(zhì)激素起效較慢,大劑量治療的第1周甚至肌無力加重,所以術(shù)后應(yīng)以術(shù)前維持量為基礎(chǔ)逐漸增加,以防加重癥狀甚至誘發(fā)危象。加服糖皮質(zhì)激素者,應(yīng)注意預(yù)防感染和胃粘膜損傷,避免使病情復(fù)雜化。忌用使MG患者加重的藥物,本組中的死亡病例就因肌注安定10 mg而誘發(fā)的肌無力危象,應(yīng)引以為戒。另外,注意維持營養(yǎng)和水電平衡。

3.5.2 術(shù)后危象的處理:(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速鑒別危象的類型并作相應(yīng)處理,經(jīng)常規(guī)處理若仍不見好轉(zhuǎn),無論是哪種危象,必須立即氣管插管行呼吸機(jī)支持,這是搶救危象的關(guān)鍵。本組由于掌握了術(shù)后膽堿酶抑制劑不超過最大耐受劑量的原則,故未發(fā)生過膽堿能危象。關(guān)于是否需要?dú)夤芮虚_的問題,作者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,因?yàn)闅夤芮虚_為開放性創(chuàng)口,其并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步加重病情。本組8例危象患者中,有2例僅行氣管插管間斷呼吸機(jī)輔助2～3 d即可達(dá)到治愈的目的,因此有下列情況可行氣管切開:①困難插管者;②不能耐受經(jīng)口氣管插管者;③氣管插管超過3d者。④因肺部感染等其他原因需要行氣管切開者;(2)危象搶救過程中要合理用藥:①嚴(yán)格執(zhí)行用藥禁忌。②應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑時(shí),若癥狀控制不佳,不可一味加大其用量,要以術(shù)前方案為參考并及時(shí)調(diào)整,必要時(shí)可聯(lián)合用藥。此外,危象后患者往往對(duì)膽堿酯酶抑制劑敏感性降低或無效,可在氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的前提下嘗試“枯竭”療法,常可獲得較好效果。③大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)會(huì)在短期內(nèi)使肌無力癥狀加重甚至誘發(fā)危象。本組采用中劑量沖擊同時(shí)輔以大劑量丙種球蛋白靜滴搶救6例危象患者,均未出現(xiàn)明顯的肌無力加重現(xiàn)象,5例獲得成功,1例死于呼衰。其原因可能與中等劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān),同時(shí)丙種球蛋白在糖皮質(zhì)激素未顯效前發(fā)揮了橋梁作用并縮短了其起效時(shí)間和危象持續(xù)時(shí)間。由于病例數(shù)較少,其不足之處有待進(jìn)一步大宗隨機(jī)病例的臨床觀察。

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