王保愛,文哲卿,梁志蘭,武鐘毅

抑郁癥是一種常見的精神障礙,抑郁癥患者除具有特征性的情緒低落、興趣減退及一些軀體癥狀外,認知功能損害也是其重要的一面。大量的神經(jīng)心理學研究證實抑郁癥患者存在廣泛的認知功能損害,尤以執(zhí)行-注意功能障礙和情節(jié)記憶障礙為著。抑郁癥患者的認知功能受多種因素影響,如年齡、文化程度、抗抑郁藥物等。晚發(fā)性抑郁癥患者,認知功能損害的特點及其嚴重程度不同,但對此進行系統(tǒng)性神經(jīng)心理學研究,目前還為數(shù)不多。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入組病例為2008年6月—2009年6月本院神經(jīng)內(nèi)科門診及心理門診患者。研究組(晚發(fā)性抑郁患者)20例,發(fā)病年齡≥61歲,男性 8例,女性12例,受教育年限10.4年±2.8年。對照組(青中年抑郁患者)20例,發(fā)病年齡20歲～60歲,男性6例,女性14例,受教育年限11.1年±2.0年。入組標準,符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ)抑郁癥診斷標準;年齡20歲～80歲,初中以上文化;首次發(fā)病(老年患者需首次發(fā)病年齡≥61歲),在測評前2周內(nèi)未服用過抗抑郁等精神藥物;17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥17分;無精神疾病(雙相障礙、焦慮障礙、精神分裂癥)史、嚴重軀體疾病(轉(zhuǎn)移癌、腦腫瘤、心肌梗死等)、物質(zhì)濫用、神經(jīng)科疾病(癡呆、卒中、多發(fā)硬化、帕金森病)等;無頭部外傷和癲癇史;簡易精神狀態(tài)量表(minimental state examination,MMSE)≥24分;目前無精神病性癥狀和既往未接受過電抽搐治療。

入組病例診斷由多年從事神經(jīng)內(nèi)科門診及心理門診工作的副高職稱以上醫(yī)師完成。

1.2 抑郁檢測 采用17項版本的HAMD測查[1],HAMD總分＜8分為無抑郁,≥8分為輕度抑郁,≥17分為中度抑郁,≥24分為重度抑郁。

1.3 認知功能檢測 MMSE包括定向力、注意計算、語言理解、即刻記憶、短程記憶、物體命名、言語復述、閱讀理解、語言表達及圖形描畫等共11項,總分30分。正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān):文盲(未受教育)組17分,小學(受教育年限≤6年)組 20分,中學或以上(受教育年限＞6年)組 24分。分界值以下為有認知功能缺陷,以上為正常。

1.4 神經(jīng)心理學測驗 入組病例進行以下神經(jīng)心理學測驗;無意義圖性再認[2],聯(lián)想學習[2],數(shù)字廣度-順背[3],數(shù)字廣度-倒背[3],數(shù)字符號測驗[3],連線測驗B型(trail making test B,TMT-B),言語流暢性測驗(verbal vluence,VF),Stroop色詞測驗[4]。從以下幾個方面考察受試者的認知功能:①短時記憶,數(shù)字廣度-順背;無意義圖形再認;聯(lián)想學習。②注意力,選擇性注意:Stroop色詞測驗SIE耗時數(shù);Stroop色詞測驗SIE錯誤數(shù)。持續(xù)性注意:數(shù)字符號測驗;言語流暢性測驗。③執(zhí)行功能,抑制控制:連續(xù)測驗B型的完成時間。集中努力:數(shù)字符號替代測驗的總正確數(shù);數(shù)字廣度倒背的最高位數(shù);言語流暢性測驗的正確數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 研究組與對照組在性別構(gòu)成、受教育年限方面無統(tǒng)計學意義。

2.2 抑郁檢測結(jié)果 研究組HAMD均分(22.5±0.6)分,對照組(21.2±3.5)分,兩組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 認知功能測定結(jié)果 研究組為(26.4±1.2)分與對照組(28.2±2.1)分,兩組認知功能相比有統(tǒng)計學意義。

2.4 神經(jīng)心理學測定 研究組與對照組在短時記憶的數(shù)字廣度順背和聯(lián)想學習測驗中無統(tǒng)計學意義,而只有在無意義圖形再認存在差異。在選擇性注意的Stroop色詞測驗的耗時數(shù)差上存在明顯差異,在持續(xù)性注意的數(shù)字符號替代存在差異,在執(zhí)行功能的抑制控制連線B型測驗中存在統(tǒng)計學意義,在集中努力的詞語流暢性、數(shù)字廣度倒背、數(shù)字符號替代中均存在明顯差異。詳見表1。

表1 老年抑郁組與對照組在各維度內(nèi)的各項測驗成績(±s)

組別 n 短時記憶數(shù)字廣度順背 聯(lián)想學習 無意義圖形再認選擇性注意Stroop耗時數(shù)差 Stroop錯誤數(shù)差研究組 20 7.6±1.3 9.1±2.91) 12.1±2.81) 45.4±20.21) 3.1±1.9對照組 20 8.0±1.1 12.2±3.5 15.5±3.0 32.8±18.3 3.3±1.4組別 持續(xù)性注意數(shù)字符號替代 言語流暢性試驗抑制控制連線測驗B型集中努力數(shù)字廣度倒背 數(shù)字符號替代 言語流暢性研究組 0.09±0.071) 0.39±0.18 149.5±47.61) 4.1±1.11) 44.9±12.41) 21.3±3.51)對照組 0.04±0.07 0.39±0.17 94.3±16.7 3.4±0.9 23.1±7.2 14.4±3.7與對照組比較,1)P＜0.05

3 討 論

晚發(fā)性抑郁是影響老年人身心健康、造成老年人生活質(zhì)量下降和死亡的重要原因,它是當前全球所面臨的一個共同課題和挑戰(zhàn)。同早發(fā)性抑郁患者相比,晚發(fā)性抑郁具備獨特的臨床特點,遺傳因素在其發(fā)病中作用不如早發(fā)性抑郁重要,而血管性損害則與之密切相關(guān)。臨床上以認知功能損害、日常能力減退、精神運動遲滯、缺乏自知力,而抑郁情緒不明顯為其特點?；颊咭钟舭l(fā)作家族史和個人史較少,較多存在腦血管損害或血管危險因素的客觀證據(jù),如靜息性卒中、高血壓、糖尿病、冠心病等。影響上主要表現(xiàn)為M RIT2加權(quán)像皮質(zhì)下白質(zhì)高信號。本研究發(fā)現(xiàn)晚發(fā)性抑郁在短時記憶的無意義圖形再認,選擇性注意,執(zhí)行功能的抑制控制和集中努力等方面損害更明顯。

記憶是一種心理過程,由識記、保持、再認和回憶組成,大腦的額葉、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)面和邊緣系統(tǒng)參與記憶活動。本研究采用的聯(lián)想學習測驗反應短時回憶功能,而無意義圖形再認則反應再認功能,眾所周知記憶障礙是顳葉受損的典型表現(xiàn),影響學研究已發(fā)現(xiàn)抑郁患者存在海馬萎縮[5]。有學者認為抑郁患者存在高水平皮質(zhì)醇可使海馬部位的神經(jīng)發(fā)生受損,并造成神經(jīng)元興奮毒性和神經(jīng)生長因子水平降低[6,7]。新近有研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者兩側(cè)海馬體積的縮小與年齡、發(fā)病年齡等相關(guān)。即晚發(fā)性抑郁的海馬體積萎縮更加明顯,同時發(fā)現(xiàn)患者海馬體積縮小與言語和視覺記憶功能障礙相關(guān),據(jù)此可解釋本組受試中,老年抑郁較青中年抑郁患者的無意義圖形測驗成績更差。

“血管性抑郁”的假說認為[8],前額葉-紋狀環(huán)路的功能障礙可能導致了晚發(fā)性抑郁的發(fā)生,前額葉-紋狀環(huán)路同時也是執(zhí)行功能的重要神經(jīng)環(huán)路,因此抑郁和執(zhí)行功能障礙是前額葉-紋狀環(huán)路失調(diào)的兩個方面。已有臨床研究證實,引起前額葉-紋狀環(huán)路功能失調(diào)的疾病可導致抑郁和執(zhí)行功能障礙的發(fā)生[9]。有學者[10]對存在前額葉-紋狀環(huán)路功能失調(diào)的晚發(fā)性抑郁提出抑郁-執(zhí)行功能障礙綜合征的假說,該假說認為在晚發(fā)性抑郁的一部分患者中,由腦血管疾病及年老化造成的前額葉-紋狀環(huán)路功能失調(diào)是抑郁發(fā)生的主要預測因子,而且認為抑郁-執(zhí)行功能障礙綜合征有其獨特的臨床表現(xiàn)以及較差的預后。前額葉-紋狀環(huán)路在腦血管疾病中是易受損部位,正常老化可引起執(zhí)行功能的衰退,因此晚發(fā)性抑郁患者相對更差的執(zhí)行功能包含有老化的因素,但其獨特的發(fā)病機制是起執(zhí)行功能障礙的根本原因。本研究在比較兩組抑郁患者的認知功能損害后發(fā)現(xiàn),晚發(fā)性抑郁在執(zhí)行功能的各個方面均較青中年抑郁差,說明晚發(fā)性抑郁的執(zhí)行功能障礙范圍廣、程度重,為其認知功能障礙的特點,故也支持血管性抑郁、抑郁執(zhí)行功能障礙綜合征等假說。關(guān)于選擇性注意功能,本研究所采用的反映神經(jīng)心理學測驗主要是考察受試者抑制分心刺激的能力,反應Poster注意網(wǎng)絡[11]中的抑制控制能力,其相關(guān)腦區(qū)主要是前扣帶回,正常老化和抑郁患者的前扣帶回皮層體積縮小,神經(jīng)膠質(zhì)細胞數(shù)目減少已被證實[12],故可解釋晚發(fā)性抑郁此功能差。

本研究從神經(jīng)心理學的角度為晚發(fā)性抑郁獨特的臨床特點提供了臨床證據(jù),可指導臨床醫(yī)生制訂完善的治療措施。對于晚發(fā)性抑郁患者,尤其是抑郁-執(zhí)行功能障礙患者,在進行抗抑郁、改善腦血管功能治療的同時,應積極干預其存在的執(zhí)行功能障礙。已有研究發(fā)現(xiàn)[13],伴有執(zhí)行功能障礙的老年抑郁患者對抗抑郁治療不敏感,預后較差,而且進展為癡呆的危險性較高。

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