黃立真 張 淳

(寧波市第二醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

在搶救燒傷患者過程中,氣管切開術(shù)常用來解除燒傷后的喉梗阻,便于吸痰及有效排出黏膜壞死脫落組織,對(duì)于燒傷病情重、面積較大、需頻繁翻身換藥、多次手術(shù)的患者,不能長期耐受氣管插管,氣管切開是必要的[1]。由于燒傷后機(jī)體特殊的病理生理過程,使對(duì)燒傷患者實(shí)行氣管切開手術(shù)中有更多風(fēng)險(xiǎn)。作者回顧分析了本院近10年行氣管切開燒傷患者258例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年1月～2008年12月本院所有燒傷患者中行氣管切開的患者258例,其中男201例,女 57例,年齡3.5～72歲,平均 33.3歲,開水燙傷7例,火焰?zhèn)?2,電擊傷59例,爆炸傷110例,其他10例。

1.2 氣管切開時(shí)間 燒傷后2～48小時(shí)手術(shù),其中12小時(shí)以內(nèi)131例,12～24小時(shí)85例,超過24小時(shí)42例,平均13小時(shí)。

1.3 方法 13例因年齡小或意識(shí)不清不配合,予施行全身麻醉,余245例皆局部麻醉。麻醉后肩部墊高,頭部正中位后仰。取頸部縱行切口,甲狀軟骨下緣至胸骨上凹,逐層分離,暴露氣管后縱行切開2～4環(huán),置入氣管套管。關(guān)閉創(chuàng)口,綁帶固定氣管套管。

2 結(jié) 果

210例氣管切開按常規(guī)手術(shù)步驟操作,順利置入氣管套管,48例患者氣管切開困難,其中包括13例全麻患者中有2例插管失敗后緊急做了環(huán)甲膜切開術(shù),全麻后改常規(guī)氣管切開。3例麻醉后即出現(xiàn)低血容量性休克癥狀,在快速補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定血壓、解除休克后手術(shù)得以繼續(xù)進(jìn)行。43例施行局麻手術(shù)患者中有5例術(shù)中出現(xiàn)呼吸暫停,緊急做了環(huán)甲膜切開術(shù),插入氣管導(dǎo)管,迅速建立呼吸通道后再改常規(guī)的氣管切開。其余表現(xiàn)為:因腫脹、電擊傷后組織變形體表解剖標(biāo)志不明顯;擺頭后仰體位呼吸困難不能耐受;頸部腫脹明顯,氣管位置過深、甲狀腺腫大遮蓋氣管導(dǎo)致氣管暴露困難。通過術(shù)中吸氧緩解呼吸困難,耐心操作,仔細(xì)辨認(rèn)解剖標(biāo)志,延長切口,離斷甲狀腺峽部,最終都顯露氣管前壁,置入氣管套管?；夭》亢笥?例患者因不配合拉扯套管或組織腫脹,致套管脫出,及時(shí)發(fā)現(xiàn)插回套管,未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。術(shù)中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的氣管切開患者切開時(shí)間平均在傷后18小時(shí)。

3 討 論

3.1 適當(dāng)將氣管切開時(shí)機(jī)前移,是降低燒傷患者氣管切開手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本組結(jié)果顯示,出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的氣管切開,平均切開時(shí)間在傷后18小時(shí)。氣管切開時(shí)機(jī)越往后,出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的概率越大。早期燒傷患者呼吸道黏膜水腫還未很重,分泌物及壞死脫落物未大量形成,缺氧尚不嚴(yán)重,此時(shí)行氣管切開,頸部腫脹也不明顯,患者對(duì)頭后仰位也較能耐受,不易造成窒息性呼吸停止;甲狀腺也未過度水腫,氣管位置較淺容易顯露,避免過度刺激迷走神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇等重要神經(jīng)血管引起反射性呼吸停止;也簡化了切斷甲狀腺峽部這一步驟,縮短了手術(shù)時(shí)間。路衛(wèi)等[2]報(bào)道,對(duì)疑有中度以上吸入性損傷的患者應(yīng)及早行預(yù)防性氣管切開,最好在傷后 4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,宋喜成[3]報(bào)道氣管切開術(shù)的參考指標(biāo)為:(1)燒傷后口唇黏膜水腫外翻,似“魚嘴狀”;(2)面頸部中、重度燒傷者;(3)頸部環(huán)狀或半環(huán)狀焦痂形成。其絕對(duì)指標(biāo)為:(1)燒傷后迅速出現(xiàn)呼吸困難,且逐漸加重者;(2)PaO2＜8.0kPa,PaCO2＞6.0kPa,PaO2在吸氧時(shí)升高不明顯者;(3)口鼻內(nèi)有大量血清樣滲出者;(4)呼吸道有大量粘稠分泌物不易咳出者;(5)雙肺有廣泛濕口羅音、哮鳴音或X線提示有肺實(shí)變者。當(dāng)臨床上有兩項(xiàng)參考指標(biāo)或一項(xiàng)絕對(duì)指標(biāo)時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開術(shù)。待出現(xiàn)喉梗阻危象再去做緊急氣管切開,發(fā)生呼吸暫停和窒息的可能性會(huì)大大增加,也大大增加了手術(shù)的難度,加重了患者的創(chuàng)傷。

3.2 選擇合理的麻醉方式 在全麻插管下進(jìn)行氣管切開手術(shù),無需患者主動(dòng)配合,因已經(jīng)建立呼吸通道,術(shù)中無窒息的顧慮,插管后解剖標(biāo)志清楚,使得手術(shù)易于操作。但并非所有的燒傷患者都適合全麻,特別是頸部燒傷、電擊傷或合并呼吸道燒傷,往往因出現(xiàn)喉梗阻而導(dǎo)致插管失敗;且燒傷后毛細(xì)血管通透性增高,全身血漿成分滲透到組織間(第三間隙)、水泡內(nèi)或體表外,除了滲出,燒傷區(qū)因失去皮膚功能而水分蒸發(fā)增加,加重了脫水,也就是說燒傷后機(jī)體本身已經(jīng)處于一種低血容量狀態(tài)。全身麻醉后人體周圍血管擴(kuò)張,有更多的血液滯留在外周,有效血容量進(jìn)一步減少。本組施行全麻的13例,2例插管失敗,3例麻醉后即出現(xiàn)低血壓等休克癥狀,可見全麻未能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所以,作者認(rèn)為,對(duì)燒傷患者施行氣管切開,還是以局麻為主,僅對(duì)小兒、極度不合作且預(yù)計(jì)喉梗阻不明顯的患者才考慮全身麻醉,術(shù)前還應(yīng)充分補(bǔ)液,改善低血容量的狀況,避免因全麻誘發(fā)休克引起臟器的低灌注損傷,同時(shí)還要做好插管失敗的補(bǔ)救措施。

3.3 氣管切開的要點(diǎn) 術(shù)前術(shù)中給予吸氧,即使局麻手術(shù),最好也請(qǐng)麻醉科醫(yī)生協(xié)助心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)。患者的體位很重要,肩部不宜墊得很高,防止頭部過度后仰致頸部腫脹壓迫氣管,加重呼吸困難、缺氧;也可先在枕部墊一枕頭,待手術(shù)操作到分離氣管前時(shí)再抽掉枕頭,以減少氣管受壓時(shí)間;保持頦、喉結(jié)、胸骨上凹在同一矢狀面上,能使氣管處于正中位,沿中線分離下去,氣管較易顯露。一般作縱行切口,在頸部體表標(biāo)志不明顯的情況下,切口可以略長,在分離時(shí)不斷用手指探查氣管位置,以免氣管拉偏。

3.4 環(huán)甲膜切開的準(zhǔn)備 燒傷患者行氣管切開過程充滿風(fēng)險(xiǎn):全麻可能插管失敗;局麻手術(shù)因患者頸部腫脹、氣道燒傷后黏膜水腫、伴機(jī)體缺氧及低血容量等原因增加手術(shù)難度,延長手術(shù)時(shí)間,患者隨時(shí)有呼吸暫停、窒息的危險(xiǎn),這就要求術(shù)者要有充分的心理準(zhǔn)備,并在術(shù)前備好器械,緊急情況下能快速行環(huán)甲膜切開,使呼吸道通暢。

3.5 防氣管套管脫出 燒傷后進(jìn)行性腫脹的頸部組織將氣管內(nèi)套管不斷地往外推擠;燒傷病房是隔離病房,缺少陪護(hù)人員,意識(shí)不清的患者自己也可能將套管拉出。本組有5例自行拔管,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn),會(huì)出現(xiàn)窒息死亡的嚴(yán)重后果。將套管底板直接縫在皮膚上,再用綁帶固定能有效防止套管脫出。

[1] Clark W R.Smoke inhalation diagnosis and treatment.World surg,1992,16:249

[2] 路衛(wèi),夏照帆,陳旭林.吸入性損傷后預(yù)防性氣管切開與緊急氣管切開的臨床研究,中華燒傷雜志,2003,19(4):233

[3] 宋喜成.吸入性燒傷氣管切開的時(shí)機(jī)選擇與指征.耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10(1):18