江 波 陶寶鴻 蔡志毅 楊義軍 張朝暉

(臺州市立醫(yī)院,浙江 椒江 318000)

近年來功能性喉癌手術發(fā)展迅速,喉部分切除術的比例逐漸增加,手術技巧及手術方式的改進,明顯提高了手術患者的生存率和生活質量,目前喉癌外科治療的重點向部分喉切除術轉移已成趨勢,成敗的關鍵是適應證選擇是否準確和腫瘤切除是否徹底。喉部分切除術要求在徹底切除腫瘤基礎上,盡可能重建喉形態(tài)及恢復喉功能,盡管有報道部分喉切除后有些不需要手術修復,但如果手術切除過多,喉腔難以自行閉合,造成術后吞咽嗆咳或發(fā)聲低啞,應及時手術修復,以改善喉功能。為此,作者根據切除的腫瘤范圍及創(chuàng)面大小,應用了甲狀軟骨雙蒂肌軟骨膜瓣、頸前頸闊肌皮瓣等用于修補部分喉切除后的喉腔缺損,臨床應用16例,均能較好地重建喉形態(tài)及恢復喉功能,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例均為男性,年齡42～68歲,平均61歲,為本院1999年7月至2005年1月住院的聲門型喉癌患者。病理報告均為鱗狀上皮細胞癌,病變T1N0M02例,T2N0M01 2例,T3N0M01例,T3N1M01例。應用甲狀軟骨雙蒂肌軟骨膜瓣修復喉腔13例,其中T12例、T211例。應用頸闊肌皮瓣修復喉腔3例,其中T21例、T32例。

1.2 手術方法 取仰臥頭過伸位,局部麻醉下行氣管切開后,插管全身麻醉。

1.2.1 切除范圍 喉癌T1、T2病變采用常規(guī)部分喉切除術,T3行擴大垂直部分喉切除術加同側功能性頸廓清術,切除范圍包括患側聲帶、室?guī)?、杓區(qū)、甲狀軟骨板,對側室?guī)?、聲帶?/3及相應甲狀軟骨板,向下切除同側部分環(huán)狀軟骨,在切除同側甲狀軟骨板時,保留1cm寬的甲狀軟骨后緣。切除時不僅按外露病變決定安全界,還要注意黏膜下浸潤的情況。

1.2.2 甲狀軟骨雙蒂肌軟骨膜瓣制備及應用 切開皮膚、皮下組織及頸闊肌后,于正中白線裂開帶狀肌,切開甲狀軟骨外膜,鈍性分離患側甲狀軟骨板外側全部軟骨膜,并在甲狀軟骨的上、下、后緣切斷,使軟骨膜連于胸骨甲狀肌及甲狀舌骨肌上,再將胸骨舌骨肌與甲狀舌骨肌及胸骨甲狀肌之間的肌筋膜向上鈍性分離至舌骨,向下游離至環(huán)狀軟骨下緣。分離時保護肌筋膜,分離后胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌與軟骨膜即形成雙蒂肌軟骨膜瓣,為防止軟骨膜收縮、卷曲,將其四角與肌肉相鄰面鋪開用3-0絲線縫合固定。腫瘤切除后,自甲狀軟骨板上緣(T1、T2取自同側,T3取自對側)切取一寬約0.4cm,與對側聲帶等長的軟骨片,于雙蒂肌軟骨膜瓣垂直嵌入軟骨膜與肌肉之間,即形成甲狀軟骨雙蒂肌軟骨膜瓣。在徹底切除病灶后,將制備的甲狀軟骨雙蒂肌軟骨膜瓣翻入喉腔至缺損部位,軟骨膜面向喉腔內,嵌入的甲狀軟骨片與對側聲帶平齊,形成新聲帶。依次將喉腔創(chuàng)面的后、上、下緣與相應的肌瓣上軟骨膜對位縫合,其軟骨膜前緣與對側喉腔黏膜前緣縫合,封閉喉腔。喉腔內創(chuàng)面修復后將患側胸骨舌骨肌向中線牽拉,與對側帶狀肌重疊縫合,加固喉腔前壁。

1.2.3 頸闊肌皮瓣的制作及整復 平環(huán)狀軟骨下緣沿皮紋作皮膚橫切口至兩側胸鎖乳突肌前緣,切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。將相應切口上皮瓣翻向上至舌骨平面,于中線分開舌骨下肌。腫瘤切除后,將皮膚切口上方的皮瓣復位,根據喉腔缺損大小,在上皮瓣上切制一蒂位于患側的相當于喉腔缺損大小和形狀的皮瓣,鋪放于喉腔創(chuàng)面上對位縫合。再根據前側缺損,于皮瓣蒂部相當于前聯(lián)合處,皮下以銳利刀片自外向內,向皮瓣側游離切制相應大小的半厚皮瓣,用于關閉喉腔。新喉腔內可放置擴張指套,使新喉入口直徑約1.2～1.5cm,相當于患者的拇指粗細。最后將供皮區(qū)皮膚潛行分離后牽拉對位縫合。

2 結 果

2.1 吞咽功能恢復情況 所有患者均于術后8～14天左右拔除鼻飼管開始進食,有1例進食后出現(xiàn)輕度誤咽,15天后癥狀消失。僅1例高齡患者,于術后第7天出現(xiàn)皮膚紅腫,拆開縫線后有喉咽瘺,經局部換藥治療,術后32天治愈。

2.2 呼吸與發(fā)音情況 本組16例患者術后喉的呼吸功能恢復良好,術后拔管時間為20～120天。其中5例(應用頸闊肌皮瓣修復喉腔T21例,應用甲狀軟骨雙蒂肌軟骨膜瓣修復喉腔T12例、T22例)在30天內拔除氣管套管。T32例術后帶管接受放射治療,放療結束后2個月內拔管;應用甲狀軟骨雙蒂肌軟骨膜瓣修復喉腔T22例術后2個月仍不能成功堵管和拔管,檢查發(fā)現(xiàn)喉聲門前部有蹼樣粘連伴肉芽形成,聲門裂前后徑短,經行支撐喉鏡下喉腔擴張修復術,術后拔管。僅有1例拔管后半年,因上呼吸道感染后出現(xiàn)急性喉梗阻,予緊急再次氣管切開,術后患者要求長期帶管?？偘喂苈蕿?3.8%(15/16)。全部病例術后保存了發(fā)音功能,與正常狀態(tài)比較,部分病例存在輕、中度聲嘶,但發(fā)音清晰流暢,無交談困難,均能用語言進行交流。

2.3 生存率與復發(fā)情況 生存率按直接法計算,失訪者按死亡計算。本組16例患者均隨訪滿3年,最長已生存7年半,3～5年7例,滿5年9例,死亡2例,失訪1例,13例健在。3年生存率為81.3%(13/16)。1例死于肺部轉移,另1例死于腦梗死。3年內局部復發(fā)1例,頸淋巴結轉移2例,頸淋巴結伴遠處肺部轉移1例,復發(fā)率為25%(4/16)。

3 討 論

喉的解剖可分成上下左右四個部分,且喉的淋巴系統(tǒng)左右及上下不互相流通,這為部分喉切除術提供了條件及理論基礎。周梁等[1]認為只要合理掌握手術適應證,喉部分切除術與喉全切除術治療喉痛的術后復發(fā)率沒有區(qū)別。目前喉癌外科治療的重點已向部分喉切除術轉移,成敗的關鍵是適應證選擇是否準確和腫瘤切除是否徹底。曾宗淵等[2]對87例接受喉部分切除術的T1、T2N0M0喉癌病例的手術切緣進行了分析,發(fā)現(xiàn)切緣陽性組的局部復發(fā)率為33.3%,明顯高于切緣陰性組的5.8%;切緣陽性組的5年生存率為70.6%,明顯低于切緣陰性組的91.0%。對于T3、T4喉癌患者,注意切緣尤為重要,術中行冰凍切片檢查應作為常規(guī),必要時可行區(qū)域性頸廓清術。因此成功的喉功能性手術是以充分的安全切緣為前提的。有資料顯示術后的失敗原因主要仍為局部復發(fā)和頸部轉移,復發(fā)率為5.3%～18%[3]。復發(fā)隨T分期的提高而增加。本組病例術后3年內局部復發(fā)、頸轉移2例,頸淋巴結伴遠處肺部轉移1例,復發(fā)率為25%(4/16)。

判斷喉部分切除術成敗的長期標準是生存率,短期客觀標準是喉功能恢復情況。部分喉切除術后喉功能恢復情況的評價,主要包括三方面:呼吸功能(指經喉呼吸,拔除氣管導管)、發(fā)音功能及反射性保護功能(防誤吸)[4]。根據部分喉切除術后的不同手術切除范圍,就地取用修復材料及方法。周梁等[1]認為無論采用何種修復材料,只要健側甲狀軟骨及聲帶基本保留,術后療效都比較滿意,本組全部病例術后恢復發(fā)音功能。拔管障礙主要是殘喉腔狹窄。引起狹窄的原因有多種,如術腔感染、肉芽增生、腫物復發(fā)、瘢痕體質、性別及個體差異等,但更重要的是手術問題[5]。作者發(fā)現(xiàn)術中因技術操作等原因(如過度的拉勾牽拉擠壓或電凝刺激)可造成術后黏膜水腫、聲門區(qū)肉芽生長;術中切斷環(huán)狀軟骨,致喉支架受影響;健側聲帶前端切除過多或前聯(lián)合粘連,聲門裂變小;用肌皮瓣修復喉腔,若肌瓣過大或松弛內收,喉腔變小,以上因素均能影響通氣而延遲或影響術后拔管。本組有2例喉聲門區(qū)蹼樣粘連伴肉芽生長,經第2次行支撐喉鏡下喉腔擴張修復術后1例拔管,另1例喉腔有狹窄,上呼吸道感染后出現(xiàn)急性喉梗阻,再次氣管切開,長期帶管。這2例術后未放置喉模,發(fā)生喉腔狹窄,除術中技術操作等原因,與術后未放置喉模應有一定的關系。正常的吞咽機制是通過正常的神經反射,使喉上口及聲門關閉,喉上移,會厭及舌根下壓掩蓋喉口,同時環(huán)咽肌松弛而完成。實行喉部分切除在不同程度上破壞了上述機制而導致吞咽障礙。手術中應盡量避免對上述機制的破壞并進行良好的重建。本組全部病例吞咽功能均安全恢復。

喉部分切除術修補材料較多,近來報道較常用的有舌骨肌瓣[6]、會厭瓣[7]、雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣[8]及舌瓣[9]等,由于手術方法各異,恢復喉功能情況也有所不同。作者在臨床工作中也觀察到帶狀肌瓣修復創(chuàng)面對恢復發(fā)音較為理想,但如果喉部創(chuàng)面較大,取較厚的帶狀肌瓣,雖發(fā)音質量有提高,但影響拔管;如肌瓣較薄,又影響發(fā)音質量。另外,肌瓣與對側喉黏膜縫合,易形成瘢痕,導致前聯(lián)合變鈍,嚴重者可發(fā)生喉狹窄,影響發(fā)音及拔管,應尋找一種更為理想的修復方法。

甲狀軟骨雙蒂肌軟骨膜瓣修補喉腔創(chuàng)面具有供血好,抗感染力強,取材方便,一次性完成手術等優(yōu)點。在此基礎上設計的甲狀軟骨雙蒂肌軟骨膜瓣,較方便易行。另外,由于雙蒂肌中嵌入一與對側聲帶同一平面的軟骨,將其固定所形成的新聲帶位于旁中位或正中位,且表面光滑,平整,其僵硬度不妨礙健側聲帶振動,故能發(fā)出較好的聲音,并隨時間推移,健側聲帶代償,聲門閉合緊,發(fā)音質量提高,聲時延長。還由于甲狀軟骨片前后固定,有支撐喉腔作用,并與對側甲狀軟骨板前緣相連,可防止單純肌瓣修復而引起的前聯(lián)合變鈍或瘢痕增生致喉狹窄,能提高發(fā)音質量及拔管率。對于杓狀軟骨切除者,將甲狀軟骨片后端固定在環(huán)狀軟骨板上,以加高下咽前壁,可防止誤咽嗆咳。因此本術式較雙蒂肌瓣及舌骨肌瓣優(yōu)越,但病例數較少,有待進一步積累。術中取甲狀軟骨片時,要遠離腫瘤區(qū),并要帶有甲狀軟骨板的邊緣,以保證骨片的一定硬度。從軟骨板中間取的軟骨,如年齡較大其骨質較脆而易骨折;故從患側或對側甲狀軟骨板上緣取軟骨片較好。另外,分離甲狀軟骨外膜要保持其完整,以保證嵌入的甲狀軟骨片不裸露,以防軟骨片壞死、排出;發(fā)現(xiàn)有分離不完整者,應縫合,并將軟骨片植入肌膜下。由于帶狀肌瓣為雙蒂,血供好,只要軟骨片不外露,不會出現(xiàn)壞死排出。這也被本組病例所證實。前聯(lián)合處應將患側甲狀軟骨膜(或肌膜)與對側喉黏膜縫合好,否則易長肉芽,影響愈合。發(fā)現(xiàn)肉芽,可在纖維喉鏡或直接喉鏡下摘除。如對側聲帶前1/3切除,應將對側聲帶前端于黏膜下連同聲帶肌與同側甲狀軟骨板前緣縫合固定后,再與患側縫合,以保證健側聲帶功能。

頸闊肌成人面積約150cm2,于兩側可分別切取(2.0～2.5)cm×(4.0～5.0)cm大小的肌皮瓣,足以重建咽喉缺損,是咽喉缺損較為理想的重建和修復材料。作者應用頸前頸闊肌皮瓣重建喉缺損修復喉腔3例,均一期完成手術,肌皮瓣全部成活。作者體會應用頸闊肌皮瓣重建喉缺損有以下優(yōu)點:(1)皮瓣表面光滑,不易產生肉芽,不易導致喉粘連;(2)頸闊肌皮瓣薄而闊,易形成管狀,一期完成手術,無其它肌皮瓣肌肉肥厚臃腫的弊端。術后1個月所形成的新喉入口約正(1.2～1.4)cm×(0.7～1.0)cm大小,足能維持正常的呼吸通氣;(3)該肌皮瓣用以重建咽喉缺損時,取材方便,技術亦不復雜,創(chuàng)傷甚小,成活率高;(4)頸部的肌皮瓣切口可對攏縫合,無需植皮,從而減少了其他創(chuàng)傷,患者易被接受。

[1] 周梁,謝明.喉癌功能保全性手術.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,30(1):71

[2] 曾宗淵,夏良平,陳福進,等.術中留取切緣標本對早期喉癌患者術后治療的指導價值.中華耳鼻咽喉科雜志,2001,36(4):250

[3] 郭敏,屠規(guī)益.1999年全國喉癌喉功能保留手術學術會議紀要.中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(6):381

[4] 洪興和,俞瑞蘭,寧博,等.垂直喉部分切除術修復方式對喉功能的影響28例臨床分析.徐州醫(yī)學院學報,2005,25(6):550

[5] 潘子民.功能性喉癌外科的進展及有關問題的探討.中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):279

[6] 屠規(guī)益.喉癌的喉功能保全性手術.中國腫瘤,1998,7(3):20

[7] 陳志俊,孫彥,華輝.會厭瓣和胸骨舌骨肌肌筋膜瓣在喉癌喉部分切除喉功能重建中的應用.臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(15):692

[8] 張立強,欒信庸,潘新良.雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣喉功能重建術.中華腫瘤雜志,2002,24(2):122

[9] 張慶良,邢建萍,宋西成,等.舌瓣修復咽喉部術后缺損的臨床研究.中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(5):371