吳起珍 李鵬飛 胡志霞

(寧波市北侖區(qū)宗瑞醫(yī)院,浙江 寧波 315800)

本院2003年1月～2007年12月共施行膽總管探查術(shù)178例,其中42例行膽總管探查后作一期膽管縫合術(shù),取得滿(mǎn)意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例,女29例,年齡32～95歲,平均63.5歲。8例為復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石,25例為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石,5例伴有左肝內(nèi)膽管結(jié)石,術(shù)中行左肝外葉切除,4例膽總管探查陰性。其中22例術(shù)前伴有阻塞性黃疸。

1.2 方法 氣管內(nèi)插管靜脈結(jié)合硬膜外麻醉下,取右肋緣下斜切口或右上腹旁正中切口。切去膽囊或左肝外葉后切開(kāi)膽總管,先用取石鉗取出結(jié)石,然后插入膽道鏡探查膽總管及肝內(nèi)膽管,觀(guān)察膽管壁炎癥水腫情況,膽管有無(wú)狹窄以及Oddi括約肌的功能,發(fā)現(xiàn)結(jié)石用網(wǎng)籃取出。用5-0無(wú)損可吸收線(xiàn)作全層連續(xù)褥式縫合,自下而上,再返回作連續(xù)褥式交叉縫合打結(jié)。針距邊距各為1.5～2mm,若后腹膜能縫合,回頭連續(xù)縫合時(shí)應(yīng)將其一道縫入,亦可另縫一道。在winslows孔放置多孔潘氏引流管或橡皮引流管1根,從右肋緣下引出腹壁外。

2 結(jié) 果

本組42例痊愈,其中有3例手術(shù)后第1天腹腔引流管引出膽汁約100ml,第2天引出約50ml,第3天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后無(wú)膽汁引出,第5天拔出引流管。3例均無(wú)腹部體征,無(wú)體溫升高,腹部B超顯示無(wú)腹腔積液。另有1例出現(xiàn)切口脂肪液化,換藥后治愈,平均住院12天。

3 討 論

膽總管探查取石術(shù)后,是否常規(guī)放置T管引流臨床上長(zhǎng)期有爭(zhēng)議。近年來(lái)由于術(shù)中膽道造影、膽道鏡等設(shè)備條件的改善,以及縫合材料縫合技術(shù)的改進(jìn),在膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)后行膽總管一期縫合,避免了T管引流的并發(fā)癥,減輕了患者的痛苦,縮短了住院時(shí)間,其優(yōu)點(diǎn)已被很多學(xué)者所證實(shí)[1]。以往膽總管探查后,常以放置T管減壓引流,以防止術(shù)后早期因膽道炎癥、乳頭部痙攣水腫、膽道黏膜損傷出血和血凝塊形成、膽道殘石等影響膽道流暢而發(fā)生膽漏。同時(shí),術(shù)后經(jīng)T管造影可明確膽道有無(wú)殘石,并利于經(jīng)T管排出泥沙樣膽石和經(jīng)T管竇道取石[2]。但放置T管不僅大量丟失膽汁造成水電解質(zhì)代謝紊亂,消化功能受影響,而且住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用大,不僅對(duì)患者是一種精神上的負(fù)擔(dān),且引流放置過(guò)久可能導(dǎo)致瘢痕狹窄,拔T管時(shí)也可因膽管撕裂而發(fā)生大出血[3],拔管后又可因發(fā)生膽汁性腹膜炎而再次開(kāi)腹手術(shù)。

膽總管一期縫合可明顯縮短住院時(shí)間,避免術(shù)后膽汁外流致水電解質(zhì)的丟失及T形管相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)中的纖維膽道鏡能直接窺視膽管內(nèi)的病變,而選擇性應(yīng)用術(shù)中膽道造影為膽管一期縫合創(chuàng)造了良好的條件。膽總管切開(kāi)探查術(shù)后放置T管有其適應(yīng)證,下列情況可不放置T形管:(1)肝外膽管結(jié)石、蛔蟲(chóng);(2)輕度膽管炎,膽總管下端通暢,無(wú)胰腺病變;(3)膽總管探查陰性者;(4)膽總管直徑＞1cm,且無(wú)明顯炎癥表現(xiàn)。膽總管一期縫合的禁忌證:(1)肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石取石不徹底;(2)膽總管下端狹窄或不通暢者;(3)肝內(nèi)外膽管泥沙樣結(jié)石;(4)重癥化膿性膽管炎;(5)伴發(fā)急性膽源性胰腺炎者;(6)術(shù)中有膽道出血者。伴低蛋白、糖尿病為相對(duì)禁忌證。有報(bào)道,在膽總管一期縫合中,高血糖和低血漿白蛋白患者出現(xiàn)膽漏機(jī)率明顯增高[4]。在急診情況下,如膽道梗阻、黃疸、化膿性膽管炎等,切開(kāi)取石減壓后,由于肝功能受損,膽管壁水腫,愈合能力差,多數(shù)情況下以放置T管引流為宜[5]。

掌握好手術(shù)適應(yīng)證和操作技術(shù)要領(lǐng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。作者的經(jīng)驗(yàn)是:(1)術(shù)中找到膽總管后不作細(xì)針穿刺抽膽汁;切開(kāi)膽總管前也不作兩邊縫線(xiàn)牽引,因穿刺后針眼易漏膽汁。本組早期有3例就是針孔眼滲漏膽汁;(2)膽總管游離不宜過(guò)多,勿損傷膽管壁兩側(cè)滋養(yǎng)血管;(3)膽道鏡探查操作者技術(shù)須嫻熟,膽道鏡窺視膽管無(wú)結(jié)石殘留無(wú)狹窄、oddi括約肌功能良好,確保下端通暢;(4)取5-0可吸收線(xiàn)全層連續(xù)褥式縫合膽總管切口,自下而上(針距邊距均為1.5～2mm),再回頭作連續(xù)褥式交叉縫合打結(jié),首尾針均超出切口2mm,若后腹膜能縫合,回頭縫合時(shí)應(yīng)將其一起縫合,亦可另縫一道;(5)在Winslows孔放置多側(cè)孔潘氏管或橡皮管,從右肋緣下引出體外。

[1] 樸松山,李光燮,李浩,等.膽管內(nèi)引流后行一期縫合膽總管臨床應(yīng)用.肝膽外科雜志,2002,10(6):450

[2] 陳學(xué)敏,孫冬林,薛衛(wèi).纖維膽道鏡輔助下膽總管探查一期縫合56例臨床分析.中國(guó)普通外科雜志,2007,16(7):710

[3] 張啟瑜.錢(qián)禮.腹部外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:647

[4] 朱預(yù).膽總管切開(kāi)探查術(shù)后一期縫合膽管——我的一些看法.中華肝膽外科雜志,2003,9(12):711

[5] 王毅本,曾小兵,吳馳,等.膽總管探查后一期縫合膽汁漏的臨床分析.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(4):351