閆守成,高 嶺

從2005年1月—2009年12月,我院對(duì)慢性心力衰竭的急性加重期病人采用保守治療,取得了明顯療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例,男68例,女 52例,年齡60歲～96歲,平均73歲。

1.2 慢性心力衰竭病因 冠心病35例,擴(kuò)張性心肌病27例,缺血性心肌病7例,酒精性心肌病 3例,心肌炎3例,風(fēng)濕性心臟病12例,肺心病19例,老年性瓣膜退行性病6例,其他8例。

1.3 并發(fā)癥 竇性心動(dòng)過速12例,伴心房纖顫20例(其中有Ⅱ度Ⅱ型以上AVB),伴室上性及室性早搏14例,伴竇房阻滯4例,伴快慢綜合征7例,伴多種復(fù)雜的心律失常10例。其中53例不伴有心律失常。同時(shí)并發(fā)冠心病、糖尿病27例;高血壓病16例;合并肺部感染 26例,腎功能不全 7例,合并貧血、痛風(fēng) 6例;合并亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎8例;合并低氧血癥、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等12例。其中18例不伴有合并癥。

1.4 心力衰竭程度 左心衰竭58例,右心衰竭20例,全心衰竭42例,根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度將病人分為:Ⅰ度36例,Ⅱ32例,Ⅲ度52例。

2 討 論

心力衰竭是各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn),4年～5年存活率與惡性腫瘤相仿,而且初診與復(fù)診人數(shù)逐漸增加,成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。目前,已明確導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。使交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)興奮性增強(qiáng),使得內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活,其長(zhǎng)期慢性激活心肌重構(gòu),加重心肌損傷和心功能惡化,又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等,形成惡性循環(huán)[1]。因此,治療心力衰竭的關(guān)鍵為阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、阻斷心肌重構(gòu)。

2.1 心力衰竭病因特點(diǎn) 老年人以多病因?yàn)槠涮攸c(diǎn),高血壓病、冠心病、肺心病最多,糖尿病、重度貧血、瓣膜病、尿毒癥次之,一般以一種病因?yàn)橹?有時(shí)多病因并存,其中60%有高血壓病和冠心病。營(yíng)養(yǎng)不良:老年人消化功能減退,胃腸道瘀血,營(yíng)養(yǎng)吸收障礙,組織水腫,水鈉潴留,以致肺水腫。醫(yī)源性因素:洋地黃中毒,抗心律失常藥有致心律失常作用,鈉輸入過多、過快、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,不恰當(dāng)應(yīng)用激素。而且逐年上升。均為不同程度地引起血流動(dòng)力學(xué)改變而誘發(fā)心力衰竭。近年,發(fā)現(xiàn)老年人患有擴(kuò)張性心肌病的也逐年上升。隨著人體的機(jī)能衰退,肺彈性降低,呼吸功能減退,老年人抗病能力明顯減弱,而導(dǎo)致右心功能衰竭,有較高的發(fā)病率。

2.2 心力衰竭的誘發(fā)因素 老年人由于肺功能降低,以呼吸道感染最為常見,由于老年人免疫力下降,肺泡呼吸功能下降緣故。冠心病心肌缺血、肺栓塞、過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食等因素,另外,老年人心儲(chǔ)備力低,即可造成不同程度地引起血流動(dòng)力學(xué)改變而誘發(fā)心力衰竭。老年人心力衰竭時(shí)易合并心律失常,有的是原發(fā)病心電不穩(wěn)定所致,有的是電解質(zhì)紊亂引起,特別是低鉀、低鉀伴室性早搏9例,伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速3例,補(bǔ)鉀后心律失常消失。所以,應(yīng)及早預(yù)防低鉀。

由于老年人腎小球?yàn)V過率下降,腎功能較差,應(yīng)用洋地黃及毒性較大的藥物要少于一般的常規(guī)用量。去除誘發(fā)因素,防止感染。老年人調(diào)整生活方式:限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)與食物調(diào)配。做適量的運(yùn)動(dòng)和休息、給病人心理疏導(dǎo)、避免使用對(duì)心臟不利的藥物,均可起到積極的預(yù)防作用。

老年人在缺氧時(shí),甲狀腺功能低下,體弱消瘦,低鉀時(shí)即使血清洋地黃濃度在正常范圍內(nèi),也可發(fā)生洋地黃中毒。本資料中就有8例口服地高辛日用量為0.125 mg～0.25 mg,其中4例血清地高辛濃度超過正常值,出現(xiàn)早期消化道惡心的中毒癥狀,停用地高辛后緩解。老年人“理性老化”出現(xiàn),多器官多系統(tǒng)疾病并存,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性發(fā)生變化,各器官的儲(chǔ)備能力下降,機(jī)體抵抗力下降,治療矛盾多,難于下藥,出現(xiàn)相互間影響,如用利尿劑帶來的高尿酸血癥,低鈉、低鉀,治療上應(yīng)權(quán)衡利弊抓主要矛盾。老年人心力衰竭癥狀多不典型,并有記憶力減退,耳聾、視力下降、關(guān)節(jié)退行性病變、腦血管障礙、使不能提供準(zhǔn)確的病史。如老年人的低氧血癥,各臟器供血不足,精神上障礙,神經(jīng)癥狀,晚上發(fā)生視力模糊,煩躁不安等。

2.3 藥物治療 對(duì)老年人心力衰竭使用利尿劑仍是唯一充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。使用利尿劑是治療心力衰竭取得成功的關(guān)鍵因素之一。用量不足,造成液體潴留,降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)反應(yīng),增加了使用β受體阻滯劑危險(xiǎn)。而大量又會(huì)導(dǎo)致血容量不足,增加了ACEI和擴(kuò)血管劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)。所以,合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基石。我們主張利尿劑與擴(kuò)血管藥應(yīng)從小劑量開始。若老年人心力衰竭合并腦血管病水腫多主張用袢利尿劑、呋塞米等。

關(guān)于ACEI,以調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌為基礎(chǔ)的心力衰竭治療模式“心室重塑”是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐步深入,應(yīng)用ACEI治療老年人心力衰竭已形成共識(shí),需無限期終生應(yīng)用除非有禁忌證不能耐受者。但宜從小劑量開始,一旦達(dá)到最大劑量,應(yīng)長(zhǎng)期使用。而低血壓(收縮壓＜80 mmHg)血肌酐水平顯著增高＞265 μ moI/L,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、左室流出道梗阻均慎用,甚至停用。

ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用,證實(shí)兩者有協(xié)同作用,可降低慢性心力衰竭病死率,應(yīng)盡早應(yīng)用。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用,可進(jìn)一步降低慢性心力衰竭病人病死率。而ACEI和ARB加用醛固酮受體拮抗劑反而會(huì)增加腎功能異常和高血鉀癥的發(fā)生,而ACEI、ARB與β受體阻滯劑三藥合用,療效不確切,加用ARB反而增加病死率。

對(duì)老年人舒張性心力衰竭,主要控制血壓,控制房顫率和心室率,改善心肌缺血和左室肥厚。關(guān)于抗凝和抗血小板藥物,應(yīng)用于心力衰竭伴有明確的動(dòng)脈硬化疾病,如冠心病、心肌梗死后或糖尿病腦卒中有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的病人,必須應(yīng)用阿司匹林75 mg/d～150 mg/d。對(duì)心力衰竭伴房顫有附壁血栓長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療。另外,對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)治療不可缺少,由于胃腸功能紊亂、吸收障礙、血漿蛋白水平下降,水鈉潴留,可加重心力衰竭?？祻?fù)治療至關(guān)重要,經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、鍛煉、可改善肺活量,提高心肌的抗缺氧能力。

老年人心力衰竭有其特殊性,病因復(fù)雜性,癥狀多樣性及非典型性,及時(shí)正確治療,提高生活質(zhì)量,降低心力衰竭的病死率和住院率及延長(zhǎng)壽命。

[1]曾舉宏.心血管病治療精要[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2004:214.