張英麗,顧奕琦,續(xù)哲莉,邢 華

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺外科,吉林長(zhǎng)春130033)

為探討乳管內(nèi)疾病和細(xì)菌感染的關(guān)系,我們隨機(jī)將患有不同乳管內(nèi)疾病的100名患者(200只乳房)的乳管灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)(由于雙側(cè)不一定患同種乳管內(nèi)疾病)。旨在調(diào)查乳管疾病是否合并了細(xì)菌感染或是否因細(xì)菌感染引起乳管疾病等可能性進(jìn)行分析,為乳管內(nèi)疾病病因的診斷和治療方案的制定提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們將進(jìn)行乳管鏡檢查(檢查日期為2009年10月-2009年12月)的100名病人,每人做雙側(cè),共200只乳房。雙側(cè)乳房分別行乳管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng):年齡25-75歲,其中閉塞性乳管炎76例,積乳86例,乳管內(nèi)占位14例,乳管單純擴(kuò)張24例。

1.2 方法

雙側(cè)均行乳管鏡檢查(乳管鏡為北京博萊德光電技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的FVS-6000MI型內(nèi)窺鏡圖像系統(tǒng)):清潔乳頭,嚴(yán)格乳頭消毒。盡可能選擇多個(gè)乳管開(kāi)口,用5號(hào)擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)乳管,乳管內(nèi)局部注射麻醉藥物(注射用鹽酸利多卡因5 ml:100 mg)0.2-0.5 ml,然后用6號(hào)擴(kuò)張器再次擴(kuò)開(kāi)乳管。對(duì)于無(wú)乳頭溢液患者乳管內(nèi)注射1 ml生理鹽水沖洗乳管,用咽拭子沾取沖洗液后送檢細(xì)菌培養(yǎng);對(duì)于有乳頭溢液的患者,取溢液孔的溢液做細(xì)菌培養(yǎng)。繼續(xù)行乳管鏡檢查加乳管鏡下沖洗,沖洗液為注射用甲硝唑(500 mg∶250 ml)2.5-5 ml。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。200例中只有1名患者單側(cè)培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌,余患雙側(cè)均未培養(yǎng)出致病菌。該陽(yáng)性患者年齡為29歲,乳頭外觀發(fā)育正常,無(wú)破潰,哺乳期第21天,有乳汁樣溢液。自述哺乳不充分,造成乳汁殘留,自行擠壓乳房和用乳汁抽取方法均不能排出淤積乳汁。左側(cè)乳房積乳腫塊已經(jīng)形成,為重度積乳,觸診較硬、活動(dòng),全身癥狀并不明顯,無(wú)發(fā)熱。行乳管鏡檢查治療后,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果青霉素治療7天。20天后復(fù)查雙乳彩超提示腫塊明顯減小,且仍無(wú)發(fā)熱等全身不適癥狀,復(fù)診細(xì)菌培養(yǎng)陰性,目前繼續(xù)每月行乳管鏡沖洗治療以排出乳汁。

3 討論

近年來(lái)隨著乳管鏡的發(fā)展,人們對(duì)乳管內(nèi)疾病的診斷和治療有了新的認(rèn)識(shí)。按患者主訴基本可以將乳腺癥狀分為腫塊型、乳痛型、溢液型三大類。我們通常進(jìn)行彩超、乳管鏡、鉬靶及核磁等輔助檢查將這三類分癥狀別進(jìn)行診斷,并進(jìn)行相應(yīng)治療。治療也通常采取手術(shù)切除加病理診斷、乳管鏡下治療、一些內(nèi)分泌藥物治療及灌輸乳房?jī)?nèi)分泌保健知識(shí)進(jìn)行臨床觀察。通常對(duì)于閉塞性乳管炎等乳痛癥患者在輔助檢查提示陰性結(jié)果而患者本身存在非周期性疼痛時(shí)不容易得到極為明顯的治療措施。非周期性乳痛癥可發(fā)生在絕經(jīng)前或絕經(jīng)后,發(fā)病比周期性乳痛癥晚10年左右,平均年齡43歲,病程也較短些。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)乳房持續(xù)或間歇發(fā)作性乳痛,癥狀時(shí)輕時(shí)重,與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。疼痛部位多位于乳房外上象限,50%病人可伴有乳腺結(jié)節(jié);有極少數(shù)病人表現(xiàn)為局限性燒灼樣疼痛,稱為“觸發(fā)點(diǎn)痛(trigger-spot pain)”[1]。彌漫性的非周期性乳痛,第一線用藥為NASID口服或局部用藥,如果癥狀不緩解,可參照周期性乳痛癥的治療方案。gamolenic acid,丹那唑和溴隱亭在治療非周期性乳痛癥的有效率僅為38%,40%和33%。同樣,鑒于gamolenicacid的副作用小,應(yīng)首選。需提醒的是,約40%的病人可因服用激素類藥物反而乳痛癥狀加重[2,3]。對(duì)于乳痛癥中局限于一處的觸發(fā)點(diǎn)痛(trigger-spotpain),局部注射麻醉藥和類固醇往往可緩解癥狀[3]?，F(xiàn)已證明:抗生素、利尿藥、Vit B1、Vit B6、Vit E、孕激素治療乳痛癥是無(wú)效的[2-6]。

我科早期通過(guò)乳管鏡檢查的同時(shí)在患者乳管內(nèi)注入甲硝唑、糜蛋白酶等,部分病人出現(xiàn)糜蛋白酶過(guò)敏現(xiàn)象[7],且甲硝唑沖洗后經(jīng)隨訪患者自述的改善率為50%左右。占門診大多數(shù)的病例是積乳囊腫合并乳管擴(kuò)張,不及時(shí)治療可以導(dǎo)致急性乳腺炎和乳房膿腫等,甚至最終可以導(dǎo)致乳腺癌。邢華等研究表明:積乳與乳管內(nèi)乳頭狀瘤(病)有內(nèi)在相關(guān)性[8]。,臨床和實(shí)驗(yàn)研究已證明,約70%的人乳腺癌組織中存在泌乳素受體。目前醫(yī)生們通過(guò)對(duì)乳管內(nèi)液的檢查得出以下結(jié)論:乳管鏡灌洗液ER、PR監(jiān)測(cè),得出正常乳管表達(dá)無(wú)明顯差異,異常乳管中高表達(dá),積乳癥中表達(dá)高于其他種乳腺病[9]。而內(nèi)分泌治療經(jīng)國(guó)外研究目前尚不能達(dá)到十分有效的治療乳痛癥,且亦可能導(dǎo)致疾病的加重和不規(guī)則。方志沂對(duì)乳頭溢液的細(xì)胞學(xué)診斷及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)得出溢液中的良性細(xì)胞核癌細(xì)胞若干種,其中炎癥細(xì)胞中可見(jiàn)多形核嗜中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等,有時(shí)可見(jiàn)多核巨細(xì)胞,組織細(xì)胞等[10]。常見(jiàn)乳腺疾病的溢液細(xì)胞學(xué)診斷中:①內(nèi)分泌紊亂:溢液常為乳汁狀,漿液性或水樣。細(xì)胞成分很少,可見(jiàn)散在變性導(dǎo)管上皮和泡沫狀細(xì)胞。②炎癥:溢液可為膿性(急性炎癥),或漿液性。急性炎癥以膿細(xì)胞為主;慢性炎癥以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。③乳管擴(kuò)張癥:溢液多顯綠色或褐色。涂片以泡沫細(xì)胞和各種急慢性炎癥細(xì)胞為主。④導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤:溢液多為血性或漿液血性。涂片見(jiàn)多少不等的導(dǎo)管上皮細(xì)胞片,而以乳頭狀排列最具診斷價(jià)值,背景常布滿紅細(xì)胞。⑤癌細(xì)胞:除注意細(xì)胞肯定異型外,尚有特殊排列結(jié)構(gòu)可資參考[10]。

通過(guò)對(duì)乳管內(nèi)細(xì)胞培養(yǎng)我們得出乳房膿腫導(dǎo)致乳管內(nèi)積膿,得到的細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)該培養(yǎng)出致病菌,但該類患者臨床通常不采取乳管鏡檢查,而是采取膿腫穿刺引流和抗生素處理。而閉塞性乳管炎、乳管單純擴(kuò)張等均為自身免疫性閉塞性炎癥,局部堵塞而致深部擴(kuò)張,殘留分泌物無(wú)法順利經(jīng)乳頭孔排出。導(dǎo)致慢性乳管內(nèi)炎癥蓄積,造成患者雙乳不適,初期可為周期性疼痛,長(zhǎng)期則無(wú)規(guī)律可循。另外,由于積乳及外傷導(dǎo)致的乳頭炎、乳管炎、乳腺炎(大多數(shù)為哺乳期婦女)不及時(shí)就醫(yī)極易造成乳房囊腫、膿腫,甚至長(zhǎng)年累月導(dǎo)致瘤體形成。各種原因?qū)е录?xì)菌進(jìn)入乳房?jī)?nèi),當(dāng)細(xì)菌在乳汁中得以繁殖時(shí),做細(xì)菌培養(yǎng)極有可能出現(xiàn)陽(yáng)性菌,如此應(yīng)用針對(duì)該陽(yáng)性菌的藥物就可以對(duì)癥處理,尤其對(duì)這些重度積乳患者,對(duì)母兒的健康都有好處。我們隨機(jī)對(duì)各種乳管疾病的患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),從中得出,對(duì)于大多數(shù)非急性膿腫病例,除哺乳期乳房和乳頭管極度擴(kuò)張型有可能通過(guò)患者乳頭進(jìn)入細(xì)菌致病外,其它大部分屬于無(wú)菌性自身免疫性炎癥,而且基本無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性反應(yīng)。這對(duì)于細(xì)胞學(xué)診斷無(wú)疑是一項(xiàng)重要的補(bǔ)充。但是對(duì)于乳管內(nèi)液的細(xì)菌培養(yǎng)存在一定的假陰性因素,比如無(wú)法灌及所有乳管、灌洗液區(qū)段不同是不是菌落流失等問(wèn)題。

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