楊 斌,辛 華,韓春山*,曲俊海

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科,吉林長春 130021;2.洮南市醫(yī)院 外三科）

胸骨后甲狀腺腫是前上縱隔常見病變,但巨大胸骨后甲狀腺腫臨床上較為少見,因其與縱隔內(nèi)臟器關系密切,解剖關系復雜,使得手術危險性及難度較大,術前診斷與一般胸骨后甲狀腺腫亦有所區(qū)別[1]。2004-2009年我們收治了9例巨大胸骨后甲狀腺腫(瘤體直徑均≥10 cm）患者。現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 臨床資料

2004-2009年間,我們成功手術切除了巨大胸骨后甲狀腺腫9例。其中男5例,女4例,年齡31-65歲,平均年齡49.7歲,50歲以上6例,占67.7%。全部病例均有不同程度的自覺癥狀,以胸悶不適、呼吸困難、胸痛、咳嗽常見,其中1例患者因胸悶、心悸以心臟病入院,后轉入我科手術治療。術前均行頸胸部CT、彩超和甲狀腺核素顯像等輔助檢查確診,全部病例均出現(xiàn)不同程度的氣管移位,其中有2例可見氣管管腔狹窄。

行雙腔氣管插管靜脈復合麻醉,其中6例取頸部低位領狀切口,2例取頸部低位領狀加胸骨半劈開切口,1例取右胸加頸部切口。本組病例均完整切除瘤體,瘤體直徑均≥10 cm,最大者為15 cm×15 cm×12 cm。2例氣管管腔變窄、懷疑存在氣管軟化的患者術后拔管前即行預防性氣管切開,呼吸機輔助呼吸1-3日,帶管時間5-7日。術后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞。術后病理均證實為結節(jié)性甲狀腺腫。9例患者隨訪至今,均未見復發(fā)。

2 討論

巨大胸骨后甲狀腺腫多數(shù)位于前上縱隔,極少數(shù)發(fā)生于后縱隔,病史較長,生長相對緩慢,主要為腫瘤壓迫周圍器官,出現(xiàn)胸悶不適、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀。通過仔細詢問病史,體格檢查,行頸胸部CT、彩超和甲狀腺核素顯像等輔助檢查,容易明確診斷。但需要注意到由于患者年齡均偏大,可合并有心血管疾病的早期表現(xiàn),易誤診為心血管疾病,本組即有1例患者誤診為心臟病,內(nèi)科藥物治療效果不佳,后行胸部CT檢查才明確診斷。

95%的胸骨后甲狀腺腫是因為甲狀腺腫大或腫瘤發(fā)生時,由于甲狀腺自身的重力作用和胸腔的負壓吸引,逐漸墜入胸腔內(nèi),多呈膨脹性生長,有完整包膜,血供來自甲狀腺上、下動脈;另有少數(shù)胸骨后甲狀腺腫來源于胸腔內(nèi)異位甲狀腺或迷走甲狀腺,與頸部甲狀腺無關,其血供來源于胸內(nèi)血管,這些解剖特點直接導致了手術切除徑路的不同[2-4],即絕大多數(shù)來源于頸部甲狀腺的病例可經(jīng)過頸部低位領狀切口切除;而少數(shù)胸內(nèi)生長的甲狀腺腫因其有胸內(nèi)血管滋養(yǎng),需經(jīng)胸骨正中切口切除。

巨大胸骨后甲狀腺腫(直徑均≥10 cm）因瘤體巨大、生長時間較長,可能與縱隔的大血管存在粘連,或造成頸總動脈、頸內(nèi)動脈的移位,術中應避免血管損傷。我們體會術前最好行增強CT或MRI檢查,可清楚地了解胸骨后甲狀腺腫與縱隔大血管關系,對腫瘤的準確定位及指導手術徑路具有重要意義,如果提示胸骨后腫物邊界不清,或與縱隔的大血管有粘連者,應加作胸骨正中劈開切口,充分暴露,在直視下行腫物切除。本組有2例在頸部低領切口基礎上行胸骨半劈開,保證了手術的安全性。

巨大胸骨后甲狀腺腫切除后需特殊注意的是氣管軟化問題。氣管長期受到瘤體壓迫,可能會出現(xiàn)狹窄或軟化,瘤體切除后氣管失去支撐,易出現(xiàn)管壁塌陷,嚴重者可引起窒息。巨大胸骨后甲狀腺腫切除后是否常規(guī)氣管切開,尚有不同看法[5],我們建議應放寬氣管切開的適應癥,特別對術前已存在或懷疑氣管軟化、狹窄者應積極行預防性氣管切開,加以呼吸機輔助呼吸,以保證患者術后安全。

目前國內(nèi)外對巨大胸骨后甲狀腺腫的定義尚無統(tǒng)一標準[6],為考慮臨床標準掌握的統(tǒng)一性,我們以腫瘤直徑在10 cm以上的病例為討論對象,對巨大胸骨后甲狀腺腫的診療特點進行分析,希望為今后的臨床工作提供借鑒。

[1]Flati G,De Giacomo T,Porowska B,et al.Surgical management of substernal goitres.When is sternotomy inevitable?[J].Clin Ter,2005,156(5）:191.

[2]Desiateryk VI,Mikhno SP,Miroshnychenko VM,et al.Surgical treatment of giant intrathoracic goiter[J].Klin Khir,2004,(9）:61.

[3]Testini M,Nacchiero M,et al.Management of retrosternal goiters:experience of a surgical unit[J].Int Surg,2005,90(2）:61.

[4]張志庸,崔玉尚,周易東,等.胸骨后甲狀腺腫的診斷和治療[J].中華外科雜志,2001,39(4）:291.

[5]Barbuscia MA,Gorgone S,et al.Substernal goiter:pre-,intra-and postoperative problems[J].Chir Ital,2005,57(3）:301.

[6]Wright CD,Mathisen DJ,et al.Mediastinal tumors:diagnosis and treatment[J].World J Surg,2001,25(2）:204.