孫珉丹,李玉琴,宋志宇,董 宇

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院,吉林 長春 130021）

近年來,結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計,全球每年近千萬人感染結(jié)核病。尤其是慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD）患者,且CKD患者合并結(jié)核時,常缺乏典型的臨床表現(xiàn),實驗室檢查陽性率低,常常導(dǎo)致臨床漏診和誤診。CKD患者一旦發(fā)生結(jié)核感染,將直接影響到他們的生活質(zhì)量及存活率?，F(xiàn)將我院近2年收治的原發(fā)性CKD合并結(jié)核病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 CKD病例選擇本院腎內(nèi)科門診和病房2008年8月-2010年1月間臨床明確診斷為原發(fā)性CKD的患者共252例,男150例,女102例。年齡14-78歲,平均39.5歲。其中慢性腎小球腎炎腎功能代償期病人48例,腎病綜合征腎功能正常病人60例,原發(fā)性腎臟病(慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎及多囊腎等）致慢性腎功能不全非透析者55例,原發(fā)性腎臟病(慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎及多囊腎等）

致慢性腎功能不全已血液透析者72例、腹膜透析者17例。排除糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、過敏性紫癜性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤等繼發(fā)性腎病。

1.2 CKD病例合并呼吸系統(tǒng)結(jié)核情況結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)結(jié)核病國際診療標(biāo)準(zhǔn)[1]。統(tǒng)計上述病人于明確腎臟病診斷同時和在治療腎臟病臨床過程中合并呼吸系統(tǒng)結(jié)核者,并統(tǒng)計肺外結(jié)核。

1.3 激素和免疫抑制劑應(yīng)用情況252例CKD患者中,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑者88例,占34.9%。糖皮質(zhì)激素為強(qiáng)的松,使用30-70 mg/d不等;免疫抑制劑為霉酚酸酯1.5-2.0 g/d不等,環(huán)磷酰胺2.0 g/d等,療程9月-2年。

1.4 調(diào)查CKD病例合并呼吸系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)包括乏力、食欲下降、體重減輕、困倦、發(fā)熱、盜汗及呼吸系統(tǒng)等癥狀。

1.5 CKD病例合并呼吸系統(tǒng)結(jié)核的實驗室檢查和X線檢查血清抗結(jié)核抗體IgG、結(jié)核菌素試驗、血沉、痰培養(yǎng)、胸腔積液結(jié)核桿菌陽性情況等。

2 結(jié)果

2.1 呼吸系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病情況選擇的252例CKD病人中,共有52例合并呼吸系統(tǒng)結(jié)核,占20.6%。于明確腎臟病診斷同時合并呼吸系統(tǒng)結(jié)核者20例,占7.9%;腎功能正常和腎功能不全合并結(jié)核者各有26例,分別占腎功能正常者的24.1%和腎功能不全者的18.1%。在治療腎臟病臨床過程中合并呼吸系統(tǒng)結(jié)核者32例,占12.7%,其中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑者20例,占62.5%。52例結(jié)核病人中初治肺結(jié)核42例,復(fù)治肺結(jié)核10例。有胸腔積液者30例,占57.7%,其中表現(xiàn)為大量胸腔積液者15例,占胸腔積液者的50%。合并肺外結(jié)核10例,伴有其他器官結(jié)核病,如淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、腸結(jié)核和盆腔婦科結(jié)核等。

2.2 臨床表現(xiàn)52例結(jié)核病人中僅26例有發(fā)熱,占50%;伴有乏力、食欲下降、體重減輕困倦、發(fā)熱及盜汗等癥狀者30例,占57.7%;伴有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀者38例,占73.1%。

2.3 細(xì)菌學(xué)檢查52例結(jié)核病人中痰抗酸桿菌涂片檢查陽性12例,占23.1%。胸腔積液中結(jié)核桿菌檢查陽性者5例,占胸腔積液病人的16.7%。

2.4 結(jié)核菌素試驗52例結(jié)核病人中核菌素試驗陽性者22例,占42.3%,結(jié)核菌素試驗陰性者30例,占57.7%。

2.5 其它實驗室檢查和X線檢查52例結(jié)核病人中血沉增快 28例,占 53.8%.,平均(50±5）mm/小時。血清結(jié)核抗體陽性者12例,占23.1%。

2.6 影像學(xué)檢查X線胸片或肺CT明確診斷。52例結(jié)核病人中繼發(fā)型結(jié)核28例,占53.8%;血行播散型肺結(jié)核8例,占15.4%;結(jié)核性胸膜炎16例,30.8占%。

3 討論

CKD患者易合并結(jié)核病,其原因常常為以往感染的曾靜止的結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。此外,我國結(jié)核病人多且管理差,他們無疑是環(huán)境中重要的傳染源。加之CKD患者免疫力低下,更易患結(jié)核病。其中,肺結(jié)核是最常見的結(jié)核好發(fā)部位。本文研究了CKD病人僅呼吸系統(tǒng)結(jié)核的臨床特點。該組CKD人群中呼吸系統(tǒng)結(jié)核的發(fā)病率為20.6%,其中腎功能正常和腎功能不全合并結(jié)核者分別占腎功能正常者的24.1%和腎功能不全者的18.1%,表明CKD病人結(jié)核的感染率明顯高于健康人群[2]。此外,該組人群結(jié)核中毒癥狀和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀不典型,病原學(xué)檢查陽性率低,血沉化驗又不特異,且血清結(jié)核抗體陽性率也低,分析其可能與相當(dāng)部分CKD病人采取免疫抑制治療有關(guān),即糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑對產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用較少[3,4]。提醒臨床醫(yī)生必須綜合病史、影像學(xué)檢查等多種方法綜合分析,尤其是重視實時影像學(xué)檢查,正確診斷,以免漏診誤診。

本文中有一部分病人是應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑后臨床上出現(xiàn)了結(jié)核病。這與臨床上長期應(yīng)用該類藥物導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌代謝功能紊亂及較強(qiáng)地抑制機(jī)體免疫防御機(jī)制有關(guān)。這要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握該類藥物的適應(yīng)癥,對不能排除結(jié)核病和對原有肺結(jié)核雖已治愈但肺部留有穩(wěn)定結(jié)核病灶的病人應(yīng)慎用。此外,若需要長期大劑量應(yīng)用該類藥物時,應(yīng)密切觀察病情變化,定期復(fù)查胸片等必要的檢查,警惕結(jié)核的發(fā)生,必要時可考慮預(yù)防性抗結(jié)核治療[5,6]。臨床上也有一部分病人結(jié)核病和腎臟病是同時發(fā)生的,又需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑,應(yīng)選用強(qiáng)有力的、確切的聯(lián)合抗結(jié)核治療方案,以保證有效的抗結(jié)核療效。

[1]Theart AC,Marais BJ,Gie RP,et al.Criteria used For the diagnosis of childhood tuberculosis at primary health care level in a high-burden,urban setting[J].Int J Tuberc Lung Dis,2005,9(11）:1210.

[2]侯凡凡,張 訓(xùn).慢性腎衰病人感染并發(fā)癥的防治[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,27(12）:1035.

[3]潘繼文.蛋白芯片3種抗原檢測結(jié)核抗體對結(jié)核病的診斷意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(4）:1962.

[4]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:883.

[5]萬歡英,余 莉,程齊儉,等.應(yīng)用免疫抑制劑并發(fā)肺結(jié)核41例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2004,21(11）:774.

[6]王 濤,張 凡,郭東陽.腎病患者長期使用免疫抑制劑后并發(fā)結(jié)核的臨床分析[J].西南國防醫(yī)藥,2005,15(3）:300.