李 海 (浙江德清縣第三人民醫(yī)院 313201)

外傷性鎖骨骨折是基層醫(yī)院較常見的一種外傷性骨折。我院自2002年10月至2009年10月，共收治需手術(shù)治療的鎖骨骨折306例，均使用重建鋼板做內(nèi)固定，其中出現(xiàn)與重建鋼板內(nèi)固定有關(guān)的并發(fā)癥48例，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

306例中，男209例，女97例；年齡16～76歲，平均34.9歲，均為新鮮閉合性骨折。骨折類型：橫形122例，斜形79例，粉碎性105例。損傷原因：車禍傷201例，摔傷35例，高處墜落傷62例，重物壓傷5例，機(jī)器傷3例。全部采用切開復(fù)位、重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)在全麻或頸叢麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，患肩背部略墊高。以骨折為中心沿鎖骨上緣橫切口切開皮膚、皮下，分離軟組織至鎖骨，骨膜下剝離，顯示并清理骨折端。骨折解剖復(fù)位后置塑形的重建鋼板于鎖骨上緣，鉆孔擰入合適的螺絲釘，固定滿意后沖洗、縫合手術(shù)切口。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染；頸腕吊帶固定1周后開始功能鍛煉，適時拆線。術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥48例，其中術(shù)中損傷鎖骨下血管2例，術(shù)中胸膜損傷1例，術(shù)后創(chuàng)口出血2例，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位2例，肩部或胸上部皮膚感覺異常25例，切口感染2例，鋼板斷裂1例，釘板松動6例，鋼板磨損皮膚2例，骨折不愈合、延遲愈合3例，肩關(guān)節(jié)功能障礙2例。

2 討論

鎖骨位于胸廓頂部前方，為上肢與軀干連接的重要骨性結(jié)構(gòu)，易遭受外力而發(fā)生骨折，占全身骨折的5.98%[1]。隨著人民生活水平的提高，人們對該骨折的治療恢復(fù)要求也不斷提高。解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉和盡早愈合是醫(yī)患的共同追求。重建鋼板的可塑性、韌性和高強(qiáng)度使之成為近些年鎖骨骨折內(nèi)固定普遍使用的材料。我們自2002年至今使用重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折，療效確切，但仍然存在一些并發(fā)癥。與重建鋼板有關(guān)的并發(fā)癥，對其形成的原因及對策分析如下:

2.1 術(shù)中損傷鎖骨下血管 鎖骨下動靜脈血管及其分屬支主要分布在鎖骨內(nèi)側(cè)1/3段，鎖骨中段、外段骨折患者一般在傷后或術(shù)中出血不是很多。我們遇到1例鎖骨中內(nèi)1/3粉碎性骨折，術(shù)中整復(fù)向后的骨折塊時損傷了鎖骨下一小血管，而非鎖骨下動靜脈，出血不止，該區(qū)組織結(jié)構(gòu)緊湊，又在鎖骨后，止血困難，取出遮擋的骨碎塊后，找到出血點，方得以止血。若損傷鎖骨下動靜脈，情況更為嚴(yán)重。所以顯露骨折端時，動作切勿粗暴，緊貼鎖骨表面剝離骨膜，動作緩慢輕柔。提起斷端剝離鎖骨后面的骨膜，以防止斷端向后方移位損傷后面的神經(jīng)和血管。

2.2 術(shù)中損傷胸膜 鎖骨與肺尖部較近，手術(shù)中若不慎可能會損傷上胸腔胸膜。本組1例胸膜損傷系手術(shù)醫(yī)師在用電鉆鉆孔時落空刺入胸腔，術(shù)中術(shù)后患者未感到不適，術(shù)后隨即CT檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸腔內(nèi)少量積氣，未做特殊處理，病人自愈。為避免這類并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者首先在思想上高度重視，手術(shù)中操作用力適當(dāng)，切忌粗暴，電鉆鉆孔常規(guī)使用保護(hù)套管，鎖骨下方可用骨膜剝離器遮擋保護(hù)，以防鉆頭落空損傷鎖骨下神經(jīng)、血管、胸膜等組織。

2.3 術(shù)后創(chuàng)口出血 重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折，手術(shù)切口相對用鋼絲或克氏針內(nèi)固定術(shù)較長，破壞的軟組織相對較多，損傷血管的機(jī)會增多，如術(shù)者止血不徹底而草草關(guān)閉切口，術(shù)后引流血量多或形成切口下血腫。尤其是有高血壓病史的患者，術(shù)中麻醉師用藥使血壓正常，或有使血壓略偏低條件下手術(shù)的習(xí)慣，術(shù)野有出血時，壓迫就可止血，被切斷的小血管很快在斷端形成血栓而停止出血；術(shù)后血壓回升有可能導(dǎo)致切斷的血管再次出血。預(yù)防對策是要求術(shù)者術(shù)中止血徹底，逐層縫合不留死腔；術(shù)后要積極控制升高的血壓。

2.4 鋼板螺絲釘斷裂、松動 鋼板斷裂多見于骨折不愈合患者，由于長期金屬疲勞和局部微動導(dǎo)致。其次是鋼板銳性預(yù)彎、反復(fù)折彎等不良操作致使鋼板堅固性降低，本組中1例出現(xiàn)鋼板斷裂造成骨折長期不愈合。釘板松動主要有三方面的原因：首先是手術(shù)指征選擇不恰當(dāng)。本組有4例釘板松動患者為大于65歲的老年患者，X線平片提示骨質(zhì)疏松，螺絲釘把持力下降過快，在骨折愈合前發(fā)生松動。其次是鋼板選擇不當(dāng)。對于鎖骨中段尤其是粉碎性骨折，骨折端兩側(cè)螺絲釘固定少于或等于兩枚，把持力不夠?qū)е滤蓜?。另外，鋼板塑形不?dāng)與鎖骨之間產(chǎn)生間隙，螺絲釘固定下壓后會產(chǎn)生向上的反作用力，這種對抗螺絲釘把持力的反作用力也可使釘板松動。本組松動有2例，是初期我們使用鋼板固定的患者，其鋼板選用4～5孔短鋼板，內(nèi)固定力量不夠。對策：有明顯骨質(zhì)疏松的患者不宜使用重建鋼板，盡量減少引起骨不愈合的人為操作因素；固定松質(zhì)骨時不予攻絲；鎖骨中段尤其是粉碎性骨折，斷端兩側(cè)至少用3枚螺絲釘固定；鋼板塑形后與鎖骨之間不要留有間隙。

2.5 鋼板磨損皮膚或影響美觀 本組2例術(shù)后局部皮膚受到鋼板的磨損，感覺不適，其中1例有疼痛，鋼板頂起皮膚隆起。要避免這種情況的出現(xiàn)，主要是準(zhǔn)確的鋼板塑形以使鋼板與鎖骨貼緊，螺絲釘應(yīng)垂直于鋼板鉆入鎖骨，鋼板要置于鎖骨的上方。

2.6 骨折不愈合或延遲愈合 除了患者本身骨質(zhì)以及骨折程度外，導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合的主要原因是過多的剝離骨膜、內(nèi)固定不牢固或過早活動。手術(shù)中對軟組織的保護(hù)相當(dāng)重要，盡量不要剝離與骨碎片相連的軟組織，盡量少的剝離骨折端兩側(cè)的骨膜和軟組織，能夠放置鋼板即可。在內(nèi)固定完成后，必須認(rèn)真修復(fù)骨膜和肌層等組織，確保骨折修復(fù)的組織有豐富的血供。若內(nèi)固定后認(rèn)為固定效果不是很確切，需要適當(dāng)?shù)耐夤潭?。過早的肩關(guān)節(jié)活動也可造成內(nèi)固定松動、延遲愈合或不愈合。所以，鎖骨骨折患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練也應(yīng)個性化，必要時為患者制定個性化的康復(fù)方案。

2.7 肩關(guān)節(jié)功能障礙及肩鎖關(guān)節(jié)半脫位 術(shù)后忽視肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，以及部分患者對術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動有懼怕心理都會給肩關(guān)節(jié)的功能造成影響。本組2例患者出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，都是因怕痛不敢鍛煉而造成。針對這種情況，應(yīng)根據(jù)患者不同的情況個別指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，囑患者定期隨診，以制定功能鍛煉的個性化方案。另有2例肩鎖關(guān)節(jié)半脫位并發(fā)癥患者，均為鎖骨偏外側(cè)骨折，術(shù)中剝離喙鎖韌帶鎖骨附著區(qū)或肩鎖韌帶導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。針對這一并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，我們在手術(shù)顯露骨質(zhì)、剝離骨膜時應(yīng)有限剝離，保護(hù)喙鎖韌帶及肩鎖部的韌帶。

2.8 鎖骨上神經(jīng)損傷 鎖骨上神經(jīng)發(fā)自頸叢，分為內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)3組，走行向下外，以此穿過頸筋膜淺層和頸闊肌下部，跨越鎖骨前面，分布于肩和胸上部皮膚[2]。損傷鎖骨上神經(jīng)是鎖骨骨折手術(shù)最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，該神經(jīng)損傷后，患者感覺患側(cè)肩部、胸上部麻木，皮膚干燥，易角化脫落，觸摸有皮膚發(fā)硬感，溫、痛、觸感覺均障礙。本組25例為早期使用重建鋼板的患者，并發(fā)癥輕重不一。預(yù)防措施：沿鎖骨表面切開皮膚后，在切開皮下組織時，先用血管鉗進(jìn)行鈍性分離，邊分離邊切開，分離過程中易找到鎖骨上神經(jīng)并加以保護(hù)；不可直接切入皮下組織或骨質(zhì)，以免切斷鎖骨上神經(jīng)。

2.9 切口延遲愈合 本組2例手術(shù)切口延遲愈合，1例為切口血腫引起，另1例為鋼板松動翹起刺激手術(shù)切口引起切口延遲愈合。預(yù)防措施：手術(shù)中止血徹底，結(jié)束前認(rèn)真沖洗切口，鋼板塑形準(zhǔn)確，使鋼板與鎖骨貼緊，內(nèi)固定牢固。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：496-502.

[2]羊惠君，王懷經(jīng)，王健本，等.實地解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002：109.