薛松維 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 主任醫(yī)師

近年來，臨床實(shí)踐對室性心律失常特別是室性期前收縮(室性早搏，VP)的處理原則發(fā)生了明顯變化，這首先取決于心內(nèi)科醫(yī)生對室性心律失常機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及在此基礎(chǔ)上對室性心律失常進(jìn)行的重新分類。

傳統(tǒng)室性早搏分類是按照Lown氏分級進(jìn)行，根據(jù)室早發(fā)生的頻率從0級到5級，其中第4級分為a和b，共7個(gè)級別。0級：無室性期前收縮；Ⅰ級：偶發(fā)，每小時(shí)少于30次或每分鐘少于1次;Ⅱ級：頻發(fā)，每小時(shí)多于30次或每分鐘多于6次;Ⅲ級：多源性室性期前收縮；Ⅳ級a：成對的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)；Ⅳ級b：成串的室性期前收縮反復(fù)出現(xiàn);Ⅴ級：期前收縮的R波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上(R on T現(xiàn)象）。上述室早的分級標(biāo)準(zhǔn)曾對臨床癥狀的判斷有一定的幫助，但其未涉及室早這一現(xiàn)象的本質(zhì)，特別是臨床醫(yī)生所關(guān)注的對不同性質(zhì)室早缺乏實(shí)用性指導(dǎo)。如對R on T室早的評價(jià)臨床意義爭議較大，目前比較一致的意見是R on T室早雖然分在危險(xiǎn)性最高級別，但缺乏臨床其他佐證，特別要分析是否伴有急性心肌缺血現(xiàn)象，否則意義并不大；只有極少數(shù)發(fā)生在收縮中晚期、尤其是易損期室早可誘發(fā)惡性室性心律失常。而絕大多數(shù)R on T室早還是安全的。

近年由于植入性心臟自動(dòng)除顫器(ICD)的臨床應(yīng)用增多，記錄中發(fā)現(xiàn)85%的室速是由頻發(fā)室早，特別是缺血性、器質(zhì)性的室早所誘發(fā)。因此要重視有預(yù)后意義的病理性室早的鑒別。室早比值(VP ratio)或許是一個(gè)指標(biāo)。與我們常說的室早指數(shù)(VP index)不同，室早比值系室早的配對間期/平均R-R間期，>0.5提示存在潛在惡性甚至惡性的可能。近年研究還發(fā)現(xiàn)，與發(fā)生在收縮中晚期的R on T室早不同，發(fā)生在舒張晚期的R on P的晚發(fā)性室早，危險(xiǎn)性更大。R on P室早的特征是早搏發(fā)生晚，心電圖表現(xiàn)為室早的配對間期長，因此，室早比值增大。

談到室性早搏分類由傳統(tǒng)向現(xiàn)代的衍變，就不能不提及有關(guān)室性早搏著名的循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)——CAST試驗(yàn)(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,1988-1995)所起的作用。這是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的心律失常抑制試驗(yàn)，1987年6月由美國、加拿大、瑞典三國27家臨床醫(yī)學(xué)中心開始實(shí)施，對2309例心肌梗死后有癥狀或無癥狀室性心律失常病人應(yīng)用Ⅰc類抗心律失常藥(恩卡尼、佛卡尼，2期用莫雷西嗪)。上述三藥均顯示出有明顯的抑制心律失常作用，顯著減少室性早搏的數(shù)量。但出乎意料的是治療組病死率增加、再發(fā)心肌梗死者增多、兩年存活率減少、心力衰竭加重、致命性心律失常增多。數(shù)據(jù)顯示，治療組猝死率4.5%，總死亡率7.7%；安慰劑組猝死率1.2%，總死亡率3.0%，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，1989年4月該試驗(yàn)領(lǐng)導(dǎo)者決定立即終止此項(xiàng)臨床研究。

通過CAST試驗(yàn)人們開始認(rèn)識(shí)到：①抗心律失常藥物均有促心律失常作用，以常用的Ⅰ類藥物最突出；②并不是所有的心律失常都需要治療，對有些心律失常治療常常是得不償失；③強(qiáng)行治療后的心律失?，F(xiàn)象減少并不意味著病情好轉(zhuǎn)，反而可能對預(yù)后不利；④在對心肌梗死時(shí)預(yù)防性用抗心律失常藥物的做法予以否定。

另一個(gè)問題是，出現(xiàn)了室性心律失常(包括室早)是否需要立即處理。處理主要依據(jù)是分析其對血流動(dòng)力學(xué)的影響，即患者當(dāng)前一般狀態(tài)如何，特別是對血壓水平的影響。如對血流動(dòng)力學(xué)沒有影響可以不用著急處理，甚至不處理。與缺血有關(guān)的室早、心功能惡化過程中的室早、持續(xù)單形室速發(fā)作緩解期的室早、長QT間期及伴有巨大U波的室早、心肺復(fù)蘇成功后存在的室早等，這些均為惡性或潛在惡性的器質(zhì)性室早，常需認(rèn)真對待、及早處理。反之，長期穩(wěn)定的室早，即使是多發(fā)性、多源性、聯(lián)律性或成對性室早也沒有必要緊急處理。

CAST試驗(yàn)的警示作用是震撼的，通過CAST試驗(yàn)醫(yī)生們開始換一個(gè)角度來重新思考室性心律失常的分類及治療意見，室性心律失常新的分類方法就應(yīng)運(yùn)而生了。室性心律失常特別是室性早搏的現(xiàn)代分類法是根據(jù)室性心律失常的病變性質(zhì)，特別是對預(yù)后的影響來分為以下三類：

1.良性(或稱功能性)室性心律失常(以室早為主)

良性室性心律失常約占30%，常表現(xiàn)為偶發(fā)或頻發(fā)的室性早搏。良性室性心律失常無癥狀或較輕癥狀，一定無器質(zhì)性心臟病的臨床證據(jù)，發(fā)作時(shí)一定無血流動(dòng)力學(xué)障礙。隨年齡增長，良性早搏病人預(yù)后良好。無器質(zhì)性心臟病的室性早搏，一般也有癥狀，只是大多為心悸，但嚴(yán)重的心悸可導(dǎo)致患者精神過度緊張和焦慮，甚至出現(xiàn)胸悶和手麻。這些癥狀并非由室早本身引起，常常與交感神經(jīng)興奮過度有關(guān)。

良性或功能性室早的處理原則:對良性或功能性室早性首選β受體阻滯藥和鉀鎂制劑，無需使用特異抗心律失常藥物，可給調(diào)節(jié)植物神經(jīng)藥、鎮(zhèn)靜藥及部分中成藥(如穩(wěn)心顆粒、黃楊寧片、參松養(yǎng)心膠囊)等。室早癥狀明顯者可口服Ⅰ類抗心律失常藥美西律，注意有效后應(yīng)及時(shí)減量；也可口服Ⅰ類抗心律失常藥普羅帕酮(心律平)，但后者低血壓及有器質(zhì)性心臟病時(shí)禁用。應(yīng)盡量向患者解釋，減輕其精神壓力，明確這種室早不會(huì)致命。有些基層醫(yī)生為了盡快地“消滅”患者的室早而應(yīng)用“王牌藥物”胺碘酮，這是過度醫(yī)療的表現(xiàn)，是不必要的，而且得不償失。

2.有預(yù)后意義(或稱潛在惡性)室性心律失常

有預(yù)后意義的室性心律失常約占65%，如為室早則是成串類的短暫性陣發(fā)性室速，或非持續(xù)性室速。診斷線索為患者有器質(zhì)性心臟病的臨床證據(jù)，但發(fā)作時(shí)無血流動(dòng)力學(xué)障礙。這類心律失常的發(fā)病常有誘因和原發(fā)病，常與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，我們要注意尋找造成早搏的誘因。心肌缺血、電解質(zhì)紊亂(尤其是低鉀、低鎂)、交感神經(jīng)過度興奮、兒茶酚胺系統(tǒng)反應(yīng)增強(qiáng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，均可能成為潛在惡性室早的誘因，治療應(yīng)該首先考慮去除誘因。

有預(yù)后意義的室性心律失常的處理原則：治療目的是針對預(yù)后的改善，注意尋找病因和誘因。心肌梗死后的室性心律失常首選β受體阻滯藥；伴有心功能不全時(shí)，可用胺碘酮。同時(shí)針對原發(fā)病進(jìn)行治療，如使用他汀類和ACEI類。注意盡量不用Ⅰ類抗心律失常藥物(如心律平)。除非無其他藥可用，否則對潛在惡性室性心律失常不用Ⅰ類藥物。多個(gè)試驗(yàn)證明，對潛在惡性室性心律失常胺碘酮與索他洛爾是優(yōu)先考慮的藥物，胺碘酮不增加死亡率，索他洛爾對死亡率的影響有爭議。

3.惡性(或稱致命性)室性心律失常

惡性室性心律失常約占5%；主要的形式有持續(xù)性單形室速、無梗塞證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存活者、梗塞或擴(kuò)張性心肌病合并單形性持續(xù)性室速、原發(fā)性室顫、有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速、QT延長的多形室速、短聯(lián)律的持續(xù)單形室速 、Brugada綜合征等。

惡性及致命性室性心律失常處理原則：首選β受體阻滯藥及胺碘酮，必要時(shí)使用電轉(zhuǎn)復(fù)治療；要積極處理現(xiàn)存的室性心律失?，F(xiàn)象，預(yù)防猝死。現(xiàn)已達(dá)成共識(shí)的是，在所有抗心律失常藥物中只有β受體阻滯藥被證實(shí)為可明顯改善預(yù)后，即有明確地降低死亡率的作用，并且在多個(gè)心衰研究中β受體阻滯藥還可減少心臟性猝死的發(fā)生率。因此在心肌缺血(無論是穩(wěn)定性心絞痛，還是不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死)或心力衰竭基礎(chǔ)上的室性心律失常，β受體阻滯藥都是最佳適應(yīng)證，都是我們第一選擇的藥物。在臨床實(shí)踐中，胺碘酮與β受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用也是可行的，特別是對惡性或潛在惡性室性心律失常伴有猝死傾向者。

CAST試驗(yàn)結(jié)果發(fā)布不久，美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)先后兩次組織了二十多位基礎(chǔ)與臨床的心律失常專家，起草了新的抗心律失常藥物分類方法的框架圖，此之稱為“The Sicilian Gambit”。美麗的西西里島可以給人帶來無限暢想，同時(shí)也意味著目前我們對抗心律藥物的認(rèn)識(shí)還不夠深入，還應(yīng)不斷地探索。雖然這個(gè)“Gambit”對臨床治療的指導(dǎo)性還顯不足，但至少我們可以從更深的層次上理解抗心律失常藥物，特別是加深理解抗心律失常藥物的促心律失常作用。

雖然目前各類人工心臟起搏器的植入可以解決幾乎全部緩慢性心律失常，導(dǎo)管消融方法可以解決大多數(shù)快速心律失常，埋藏式心臟植入自動(dòng)除顫器可以解決心源性猝死的預(yù)防問題，但現(xiàn)狀是抗心律失常藥物仍然是心律失常治療的主線。CAST試驗(yàn)結(jié)果有許多有益的提示，但不能誤解為反對一切經(jīng)驗(yàn)用藥，之后的“Sicilian Gambit”實(shí)際上提示了按機(jī)制正確使用抗心律失常藥至關(guān)重要。

總之，對室性早搏的現(xiàn)代處理原則是有針對性的分門別類，區(qū)別對待，給予個(gè)體化治療。治療前首先要對室早進(jìn)行綜合評估：明確室早的性質(zhì)是功能性還是器質(zhì)性，進(jìn)一步分析室早是在什么基礎(chǔ)上發(fā)生的，患者的心臟基本情況如何，是否有心臟擴(kuò)大、心力衰竭，是否有電解質(zhì)的影響;同時(shí)參考患者癥狀的嚴(yán)重程度，癥狀是否與室早有關(guān)，最后決定這個(gè)室性心律失?，F(xiàn)象是否必須藥物治療，如果治療選什么藥收益最大、危害最小。

就像濫用抗生素一樣，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)也普遍存在濫用抗心律失常藥物現(xiàn)象，特別是隨意使用廣譜抗心律失常藥物普羅帕酮(心律平)，甚至胺碘酮。這種現(xiàn)象越在基層醫(yī)院越嚴(yán)重。因此，應(yīng)特別重申抗心律失常藥物的現(xiàn)代使用原則。