吳永祥 陳海生 黨書漢 (浙江海寧市馬橋街道醫(yī)院 314419)

我國(guó)手外科的醫(yī)療隊(duì)伍從幾十年前集中在少數(shù)大醫(yī)院，逐步輻射到目前很多中小城市的基層醫(yī)院。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，甚至部分村、鎮(zhèn)醫(yī)院也建立了手外科，具有斷指（肢）再植等顯微外科技術(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院已不少見。而基層手外科治療水平的高低，直接影響著患者的生活質(zhì)量。筆者收集了2004年6月至2009年2月我院收治的489例斷指再植的病例資料，作一初步分析，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組489例(580指)，男312例，女177例；年齡最大68歲，最小6歲，平均32歲；斷指缺血時(shí)間1～3h。斷指部位：拇指77例(15.7%)，食指126例(25.8%)，中指180例(36.8%)，無名指106例(21.7%)，小指91例(18.6%)。斷離部位于近節(jié)134指(23.1%)，中節(jié)179指(30.9%)，末節(jié)267指(46.0%)。致傷原因：沖床擠壓撕脫傷457例(93.5%)，切割傷32例(6.5%)。所有斷指來診前均未做任何處理。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢或指根神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行。①骨骼：除切割傷外，兩斷端各咬除0.5～1cm后以適當(dāng)直徑克氏針縱行內(nèi)固定或交叉內(nèi)固定，指間關(guān)節(jié)毀損者均做關(guān)節(jié)融合術(shù)；②肌腱：屈指肌腱采用4-0無損傷縫線改良Kessele法縫合，伸指肌腱采用“8”字縫合；③神經(jīng)：采用9-0無損傷縫線間斷縫合神經(jīng)外膜2～3針；④血管：均采用二點(diǎn)縫合法。對(duì)近節(jié)及中節(jié)離斷的斷指均吻合兩條指動(dòng)脈和兩條及以上指靜脈。對(duì)指動(dòng)脈缺損者在征得患者同意后可取前臂淺靜脈移植，末節(jié)斷指常規(guī)行指腹側(cè)方切口并拔除指甲。甲床予以靜脈滴注0.2%肝素鹽水，促進(jìn)創(chuàng)面滲血，并每隔3h人工放血一次。

1.3 結(jié)果 489例(580指)術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均12.5個(gè)月。再植成活547指(94.3%)，33指(5.7%)因術(shù)后血管栓塞或其他原因壞死，二期行截指或皮瓣修復(fù)術(shù)。成活斷指在術(shù)后4～6周拆除內(nèi)固定進(jìn)行功能鍛煉，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)定：末節(jié)再植成功260指，優(yōu)205例(78.8%)，良55例(21.2%)；余287指，優(yōu)137指(47.7%)，良99指(34.5%)，差51指(17.8%)。優(yōu)良率達(dá)90.7%(496/547)。

2 討論

精確無誤地吻合血管是提高斷指再植成活率的關(guān)鍵，對(duì)于指動(dòng)脈缺損或挫傷者必須果斷采取靜脈移植修復(fù)，絕不可只吻合一側(cè)動(dòng)脈。作為一名基層醫(yī)院的手外科醫(yī)生除了要具備必要的技術(shù)外，還要細(xì)心、執(zhí)著，有吃苦耐勞、安于奉獻(xiàn)的精神。因此，讓手外科醫(yī)生掌握更多的專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)其樂于奉獻(xiàn)的精神，是發(fā)展基層醫(yī)院手外科的關(guān)鍵。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在處理斷指患者上也有先天優(yōu)勢(shì)，如大量的手外科患者主要在基層，絕大部分急性患者首診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，這為斷指再植爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。本組患者斷指缺血時(shí)間短，最長(zhǎng)僅為3h，是斷指再植成活率高的重要原因。筆者認(rèn)為，凡患者全身情況良好，斷指比較完整，離斷時(shí)間不長(zhǎng)均可爭(zhēng)取斷指再植；若患者全身情況較差，無法耐受手術(shù)，并發(fā)創(chuàng)傷性休克及其他重要臟器損傷應(yīng)果斷放棄再植，并轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。

由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，再植術(shù)后常遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌腱粘連、肌肉萎縮等問題，而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院往往缺乏康復(fù)設(shè)備，使再植患者得不到系統(tǒng)的康復(fù)治療，再植術(shù)后手功能的恢復(fù)常不盡人意。本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)中盡可能使用克氏針交叉內(nèi)固定，以保護(hù)骨與關(guān)節(jié)的完整性，便于早期開始功能鍛煉；②堅(jiān)持循序漸進(jìn)、個(gè)別對(duì)待及主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的功能鍛煉方式；③盡管有醫(yī)生和社會(huì)的幫助，但大量的練習(xí)工作主要靠患者及家屬，在出院前對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)培訓(xùn)實(shí)屬必要；④定期進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，及時(shí)了解患者康復(fù)情況，并采取相應(yīng)措施。

[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）:130-135.