任紀(jì)民 任會(huì)忠 張林三 (山東沂源縣人民醫(yī)院 256100)

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(甲減)是由各種原因引起的甲狀腺合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。老年原發(fā)性甲減起病隱匿，早期癥狀缺乏特異性，進(jìn)展較慢，以淡漠、嗜睡、精神異常、心血管疾病等表現(xiàn)突出，又缺乏特殊的臨床表現(xiàn)，易誤診漏診。筆者收集1997年8月至2008年12月誤診的資料完整的老年甲減患者7例，進(jìn)行了整理分析，旨在加深對(duì)甲減的認(rèn)識(shí)，提高確診和治療率。

1 誤診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?/h2>

患者男，64歲。因陣發(fā)性心悸、胸悶、乏力伴氣促3個(gè)月來(lái)我院就診。曾在院外被診斷為冠心病予以相應(yīng)的治療，無(wú)效，既往無(wú)高血壓病史。查體：BP 112/60mmHg，貧血貌，表情淡漠，皮膚粗糙，聲音嘶啞，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺無(wú)異常，心率56次/分，心律不齊，心音低鈍。肝脾無(wú)腫大，雙下肢水腫(++)。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，QRS波群低電壓，多導(dǎo)聯(lián)T波低平。胸片示心影增大。超聲心動(dòng)圖示：室間隔增厚，左心室擴(kuò)大。血總膽固醇7.31mmol/L，三酰甘油2.45mmol/L。甲狀腺功能檢查(T3)30.54pmol/L，游離型甲狀腺素(FT4)7.16pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)106mU/L，確診為甲減。給予甲狀腺素20mg/d，漸增至60mg/d。病情逐漸好轉(zhuǎn)，胸悶、疲乏、氣促等癥狀減輕，雙下肢水腫消失，甲狀腺功能有所恢復(fù)，隨訪觀察3個(gè)月，上述各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，自覺(jué)無(wú)明顯不適。

分析：甲減患者心肌間質(zhì)黏液性水腫、纖維化和心肌間質(zhì)中黏蛋白沉淀，可使心肌收縮力減弱，心排血量下降，加上脂質(zhì)代謝紊亂，會(huì)造成動(dòng)脈硬化，從而加重心臟病變，心電圖呈缺血性改變，易被誤診為冠心病或心肌病、心包炎。本例以陣發(fā)性心悸、胸悶、疲乏伴氣促為主要表現(xiàn)，與冠心病相似，且老年人處于冠心病好發(fā)年齡，易與冠心病相混淆。如果醫(yī)生對(duì)各種心臟病了解不夠，思維方法片面，遇到以心臟損害為突出表現(xiàn)的病例，易誤診為冠心病。

2 誤診為慢性腎炎、腎病綜合征

患者女，60歲。因顏面及全身水腫、頭暈、乏力3個(gè)月，加重1周來(lái)診。患者因有低蛋白血癥及尿蛋白(+)而就診，曾被多家醫(yī)院診斷為慢性腎炎、腎病綜合征，治療后療效不佳。查體：BP 120/98mmHg，表情淡漠，皮膚蒼黃干燥，顏面及脛前凹陷性水腫。甲狀腺Ⅱ度腫大，表面有結(jié)節(jié)。心率57次/分，心律齊，心尖區(qū)第一心音低鈍，心界略向兩側(cè)擴(kuò)大。血紅細(xì)胞2.9×1012/L，血紅蛋白75g/L。尿蛋白(++)。血膽固醇7.3mmol/L。心電圖示：低電壓，心動(dòng)過(guò)緩，V1至V5T波低平。進(jìn)一步檢查：T30.9pmol/L，游離甲狀腺素3.78pmol/L，TSH 83mU/L，確診為甲減，予以甲狀腺素40mg/d，治療8周，水腫消退，尿蛋白陰性。

分析：本例出現(xiàn)低蛋白血癥，是由于甲減時(shí)機(jī)體代謝降低，使黏多糖積聚于肝臟，導(dǎo)致肝功能受損。另外，甲減會(huì)導(dǎo)致腎基底膜增厚，腎毛細(xì)血管通透性增加，故出現(xiàn)蛋白尿及水鈉潴留，臨床上表現(xiàn)為顏面及全身水腫，易與慢性腎炎、腎病綜合征相混淆。接診醫(yī)生片面強(qiáng)調(diào)和重視某一癥狀和體征，不加綜合分析，很容易誤診。

3 誤診為結(jié)核性心包炎

患者女，59歲。因胸悶、氣短、乏力1年，超聲心動(dòng)圖示中等量心包積液，門診擬診為結(jié)核性心包炎，抗結(jié)核治療半年無(wú)效入院。查體：BP 98/60mmHg，皮膚干燥粗糙，聲音嘶啞。心界擴(kuò)大，心率69次/分，律齊，心音低鈍。肝肋下3cm，質(zhì)中，脾未及，雙下肢輕度水腫。超聲心動(dòng)圖示中等量心包積液。T30.89pmol/L，游離甲狀腺素2.6pmol/L，TSH 90mU/L。確診為甲減性心包積液。予以甲狀腺素口服治療12周，癥狀基本消失，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示心包積液消失。

分析：甲減患者水鈉潴留，毛細(xì)血管通透性增加，大量的膠原物質(zhì)黏蛋白堆積于心包內(nèi)，滲透壓增高，導(dǎo)致心包積液。老年患者免疫力低下，低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀不明顯。接診醫(yī)生若思維局限，對(duì)老年甲減缺乏認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，很容易誤診。

4 誤診為老年性癡呆

患者男，70歲。因反應(yīng)遲鈍、嗜睡、記憶力下降3年，癥狀加重3個(gè)月，多次在門診就診，門診考慮為老年性癡呆。查體：BP 120/75mmHg，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，皮膚干燥，全身毛發(fā)稀少。查T30.32pmol/L，T42.1pmol/L，TSH 45mU/L。診為甲減，予以甲狀腺素等治療12周，病情明顯好轉(zhuǎn)。

分析：甲減時(shí)患者代謝率低，腦血流緩慢，腦細(xì)胞氧和葡萄糖供應(yīng)不足而致腦細(xì)胞代謝低下，久之可出現(xiàn)退行性改變，中樞神經(jīng)功能障礙而表現(xiàn)為癡呆。甲減的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀容易與老年性癡呆相混淆，只要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做甲狀腺功能檢查，可避免誤診。

5 誤診為貧血

患者女，57歲。頭暈、心悸、記憶力減退1年伴畏寒乏力，門診查血紅蛋白64.5g/L，擬診貧血，予以鐵劑、葉酸、維生素B12治療無(wú)效來(lái)診住院。查體：BP 90/53mmHg，反應(yīng)遲鈍，面色萎黃水腫，毛發(fā)干燥，眼瞼水腫。心率60次/分，律齊，無(wú)雜音。肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。血紅蛋白50g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.02，骨髓象示缺鐵性貧血。測(cè)T30.72pmol/L，T48.46pmol/L，TSH 93mU/L，確診為甲減。予以甲狀腺素等治療6周，癥狀消失，血紅蛋白恢復(fù)正常。

分析：甲減時(shí)由于甲狀腺激素不足，促使紅細(xì)胞生成素減少，骨髓生成紅細(xì)胞活力下降，而引起貧血。此外，胃酸缺乏，葉酸、維生素B12代謝障礙，也可引起貧血。老年甲減以貧血為主要表現(xiàn)時(shí)，由于合并厭食等癥狀，容易造成誤診。

6 誤診為癲癇或精神分裂癥

患者男，56歲。反復(fù)四肢抽搐1年，手腳麻木，按癲癇治療效果不好。入院后仔細(xì)詢問(wèn)病史，有怕冷，食欲減退，面部水腫，毛發(fā)稀少，雙手腕以下感覺(jué)減退。測(cè)T30.38pmol/L，T43.12pmol/L，TSH 43mU/L，血鈣2.2mmol/L。診為甲減，予以甲狀腺素等治療2個(gè)月，恢復(fù)正常。

分析：甲減患者因代謝障礙，可有末梢神經(jīng)軸索變性和脫髓鞘現(xiàn)象，從而出現(xiàn)感覺(jué)障礙和多發(fā)性神經(jīng)炎。而這些癥狀可出現(xiàn)在甲減癥狀之前。甲減者還可發(fā)生腦細(xì)胞水腫和退行性變。

7 誤診為慢性胃炎

患者女，67歲。因食欲缺乏、上腹部不適、畏寒、嗜睡2年，門診胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎”，按胃炎治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)而收入院。查體：BP 112/83mmHg，表情淡漠，面色蒼黃，皮膚粗糙，眼瞼水腫。心率54次/分，律齊。腹部未見(jiàn)異常。測(cè)T30.71pmol/L，T44.5pmol/L，TSH 65mU/L。確診為甲減，予以甲狀腺素等治療8周后癥狀緩解，復(fù)查T3、T4、TSH均為正常。

分析：甲減患者胃腸道黏膜較薄，腺體萎縮，胃酸分泌減少，而整個(gè)胃腸道壁蒼白增厚，缺乏彈性。此外，T4減少可致平滑肌蠕動(dòng)減弱。

甲減患者確診后，要堅(jiān)持治療并隨訪，接受長(zhǎng)期替代治療者要注意監(jiān)測(cè)體重、心功能等，防止因甲狀腺素過(guò)量引起骨質(zhì)疏松或冠心病惡化等。