葛建國 (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

3.20 急性胰腺炎(AP)

AP是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，稱為輕癥急性胰腺炎(MAP)。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎(SAP)。MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解后考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下擬外科手術(shù)。對于重癥病例，則主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎上，經(jīng)過72小時患者的病情仍未穩(wěn)定，或進一步惡化，是進行手術(shù)治療或腹腔沖洗的指征。

［處方1］

哌替啶 50mg 肌內(nèi)注射

左氧氟沙星注射液 200mg 靜脈滴注 每12小時1次

甲硝唑注射液 0.5g 靜脈滴注 每12小時1次

5%葡萄糖注射液 250ml

西咪替丁 400mg 靜脈滴注 每12小時1次

5%葡萄糖注射液 250ml

抑肽酶 5萬單位 靜脈滴注 每日1次

適應證：MAP。

分析：腹痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。嚴密觀察病情，可注射哌替啶(杜冷丁)。不推薦應用嗎啡，因其可導致奧狄括約肌痙攣。

西咪替丁為H2受體拮抗藥，可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰酶分泌，又可預防應激性潰瘍的發(fā)生。對于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗菌藥物，對于膽源性MAP或SAP應常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。推薦喹諾酮類聯(lián)合甲硝唑為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為7～14天。

抑肽酶具有廣譜蛋白酶抑制作用，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶的釋放和活性，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，改善微循環(huán)狀況和組織灌注，保護器官功能免遭破壞，減少胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生。主張早期、足量應用。注射速度過快，偶有惡心、蕁麻疹、發(fā)熱、瘙癢。少數(shù)過敏體質(zhì)患者用藥后可有過敏反應，故使用前應進行過敏試驗。使用中如出現(xiàn)過敏反應，應立即停藥。

[處方2]

生大黃 15g 浸泡液胃管內(nèi)灌注 每日2次

芒硝 50g 胰腺體表投影區(qū)外敷 每日2次

奧曲肽 0.1mg 皮下注射 每8小時1次

哌替啶 50mg 肌內(nèi)注射

左氧氟沙星 200mg 靜脈滴注 每12小時1次

替硝唑 0.8g 靜脈滴注 每日1次

0.9%氯化鈉注射液 100ml

血必凈注射液 50ml 靜脈滴注 每日2次

10%葡萄糖注射液 250ml

奧美拉唑 40mg 靜脈滴注 每日1次

0.9%氯化鈉注射液 500ml

維生素C 2g

維生素B6100mg 靜脈滴注 每日1次

5%葡萄糖氯化鈉注射液 500ml

10%氯化鉀 10ml 靜脈滴注 每日1次

右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 每日1次

復方氨基酸注射液(17AA)500ml 靜脈滴注每日1次

適應證：SAP。

分析：以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導致SAP死亡的重要原因之一。SAP常規(guī)使用抗菌藥，有預防胰腺壞死合并感染的作用?？咕幰脏Z酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應用抗厭氧菌藥替硝唑。

大黃有瀉下功能，能促進腸道有序蠕動，并有抑菌、抗感染和對腸黏膜屏障的保護作用和利膽作用，使大腸蠕動增加，將體內(nèi)毒素排出體外。大黃還能抑制胰酶分泌，有抗厭氧菌作用。芒硝使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力增強。芒硝外敷治療能迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張，改善胰腺局部的血液循環(huán)，防治腹腔炎性包塊和假性囊腫等并發(fā)癥。芒硝對皮膚有一定的刺激性，可用紗布把芒硝包起來外敷。用法：生大黃15g泡水100ml 5小時，取泡液鼻飼，每日2次；并以芒硝50g碾末紗布包裹外敷于胰腺體表投影區(qū)和(或)局部炎性包塊處，每日2次。

奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用，但作用較強而持久，可抑制胰液分泌，抑制胃酸的分泌，減少胰酶對胰腺組織的破壞。奧曲肽對緩解癥狀、恢復血尿淀粉酶、改善胰腺水腫有明顯效果，能降低SAP患者急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率及病死率，療程3～7天。主要不良反應有注射部位疼痛或針刺感，一般可于15分鐘后緩解。此外，還有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，偶見高血糖、膽石和肝功能異常。

在SAP中，由于各種損傷因子導致胰腺細胞的損傷，從而使胰酶外溢、胰蛋白酶原激活，引起組織細胞損傷，刺激體內(nèi)的各種炎癥細胞，不斷釋放各種細胞因子，并使機體免疫應答失控，導致一系列連鎖反應，產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS)，還會導致休克、ARDS和MODS等，病情兇險。血必凈注射液為紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等的提取物，可拮抗內(nèi)毒素，抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控釋放，阻斷連鎖反應。本品靜脈滴注時不宜與其他注射劑配伍使用。

奧美拉唑為質(zhì)子泵抑制藥，可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰酶分泌，又可預防應激性潰瘍的發(fā)生。

右旋糖酐40能改善胰腺微循環(huán)，增加血氧供給，從而加速有害物質(zhì)清除，減輕胰腺組織水腫，促進胰腺炎恢復。

復方氨基酸注射液(17AA)含有合成人體蛋白質(zhì)所需的17種必需和非必需氨基酸，具有促進人體蛋白質(zhì)代謝正常，糾正負氮平衡的作用。一般要求成人滴速每分鐘40滴，注射速度過快可引起惡心、嘔吐、頭痛和氣喘。嚴重肝腎功能不全者禁用。

哌替啶鎮(zhèn)痛，左氧氟沙星、替硝唑抗感染，奧曲肽抑制胰液分泌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，大黃有瀉下功能，芒硝使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力增強，血必凈注射液抑制炎性介質(zhì)釋放，右旋糖酐40改善胰腺微循環(huán)，治療SAP 療效顯著。

[處方3]

氯化鈉注射液 250ml

地塞米松 20mg

山莨菪堿 20mg 靜脈滴注 每8小時1次 3天

0.9%氯化鈉注射液 100ml

參附注射液 100ml 靜脈滴注 每日1次

5%碳酸氫鈉注射液 250ml 靜脈滴注

適應證：SAP有休克加重表現(xiàn)。

分析：短程地塞米松聯(lián)合山莨菪堿有扼制危重狀態(tài)進展，促進癥狀緩解，為緊急手術(shù)和下一步的治療贏得時間。地塞米松有良好的降溫、抗毒、抗炎、抗休克作用，短期大劑量使用治療SAP有明顯效果，對輕癥胰腺炎不主張使用。山莨菪堿通過增加微循環(huán)內(nèi)灌注量及擴張微血管而達到改善組織氧供、改善微循環(huán)及減少微血栓形成的目的。

參附注射液是紅參和附子的提取物，具有抗缺血、缺氧，清除氧自由基，抗脂質(zhì)過氧化等效應，對多種器官的缺血再灌注損傷等具有保護作用。通過改善胰腺微循環(huán)，促進胰腺組織修復，松弛膽道括約肌，減輕胰管壓力，促進胃腸蠕動功能，減輕各種炎性介質(zhì)和細胞因子對胰外器官的損害。還可減輕或抑制腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)的損壞，保護腸黏膜屏障，減少腸道細胞移位，有助于減少后期感染并發(fā)癥。適用于各種休克，可興奮腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對休克時各種病理性物質(zhì)的清除作用，增強心肌收縮力，改善心﹑肝﹑腦等重要臟器的供血，改善微循環(huán)。本品不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。

在應用處方2基礎上，加用地塞米松、山莨菪堿、參附注射液、5%碳酸氫鈉注射液治療SAP休克效果顯著。

3.21 慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(CP)是由不同病因引起的胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能的持續(xù)性損害，其病理特征為胰腺組織纖維化，導致胰腺外分泌和內(nèi)分泌組織受損，引起胰源性消化、吸收不良及糖代謝紊亂等功能性改變。膽道疾病是CP最常見的病因。典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病和脂肪瀉，但臨床上常見某一種癥狀為主要特征表現(xiàn)。應采取個體化治療，如病因明確，應進行病因治療。需絕對戒酒，避免暴飲暴食。

[處方1]

胰酶腸溶片 0.6g 每日3次 進餐時口服

雷尼替丁 150mg 每日2次 口服

羅通定 60mg 每日3次 口服

適應證：以上腹痛癥狀為主的CP。

分析：胰酶中的胰蛋白酶可通過負反饋作用抑制受損胰腺的分泌，使胰腺休息，并防止餐后疼痛的發(fā)生，對緩解胰性疼痛有重要作用。

雷尼替丁為H2受體拮抗藥，可通過抑制胃酸分泌，進而減少胃酸刺激引起的胰腺外分泌。與胰酶同時應用，可保持胰酶活性，增強胰酶的療效，加強止痛效果。

羅通定有鎮(zhèn)痛和催眠作用，較長期應用無成癮性。

[處方2]

胰酶腸溶片 0.6g 每日3次 進餐時口服

雷尼替丁 150mg 每日2次 口服

適應證：以食欲減退、腹脹、腹瀉癥狀為主的CP。

分析：胰腺外分泌功能不全是CP晚期的主要表現(xiàn)之一。對于胰腺外分泌功能不足所致食欲減退、腹脹、腹瀉者需用胰酶替代治療。胰酶為多種酶的混合物，主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶。本品在中性或弱堿性條件下活性較強，在腸液中可消化淀粉、蛋白質(zhì)及脂肪。使用腸溶片可減少胰酶在胃內(nèi)滅活。胰酶能幫助消化吸收營養(yǎng)物，從而保證攝入一定營養(yǎng)，無論對CP早期還是后期衰竭的患者均有一定替代和治療作用。

胰酶聯(lián)合雷尼替丁治療CP患者食欲減退、腹脹、腹瀉效果顯著。