應(yīng)根東

本科采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡徑路翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎、復(fù)發(fā)性鼻息肉及血管運動型鼻炎21例(41側(cè))，近期療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年10月至2007年9月被選擇接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼管神經(jīng)切斷術(shù)的患者21例(41側(cè))，其中男性11例，女性10例；年齡32～59歲；病程2～8年。包括頑固性血管運動型鼻炎8例，復(fù)發(fā)性鼻息肉10例，頑固性持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎3例。均經(jīng)反復(fù)藥物治療、局部理療，其中經(jīng)點刺脫敏治療6例，療效不明顯或癥狀加重后，要求手術(shù)治療。術(shù)前都予鼻竇軸位CT掃描加冠狀位重建定位翼管，翼管與蝶竇下壁毗鄰41側(cè)，1例頑固變應(yīng)性鼻炎的一側(cè)蝶竇未發(fā)育未手術(shù)。

1.2 方法 全身麻醉，以腎上腺素收縮鼻黏膜。采用Messerklinger術(shù)式開放篩竇及蝶竇前壁16側(cè)；采用Wigand術(shù)式向外側(cè)骨折移位中鼻甲基板，切除上鼻甲后附著部分，開放蝶竇前壁25側(cè)。用帶吸引的切削鉆磨低蝶竇前壁，充分暴露蝶竇外下壁。定位翼管。用小切割器切除翼管表面黏膜，金剛砂鉆磨開翼管，暴露神經(jīng)后，磨斷或切鉗咬除一段，磨除段翼管內(nèi)予骨蠟封堵，防止神經(jīng)再生。術(shù)區(qū)填塞Merocel止血綿止血。

術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，肌內(nèi)注射血凝酶1 kU。均未用減充血劑、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥和肥大細胞穩(wěn)定劑。術(shù)后48 h內(nèi)抽除Merocel止血綿。術(shù)后6周內(nèi)隨訪，清理痂皮。術(shù)后3個月、6個月及1年均隨訪1次，最長3年。

1.3 療效評定標準 以患者無發(fā)作性鼻癢、噴嚏、水性涕和鼻堵癥狀復(fù)發(fā)為血管運動型鼻炎和變應(yīng)性鼻炎治愈標準，以無鼻堵、黏膿涕和鼻內(nèi)鏡檢查無息肉復(fù)發(fā)為復(fù)發(fā)鼻息肉的治愈標準。

2 結(jié) 果

術(shù)中未發(fā)生顱底和眶壁損傷。術(shù)后出現(xiàn)單眼干燥不適3例，雙眼干燥不適5例，均應(yīng)用人工淚液滴眼后在4周內(nèi)消失；無出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后黏膜創(chuàng)均在6周內(nèi)上皮化，2例頑固變應(yīng)性鼻炎鼻癢、噴嚏、水性涕和鼻堵癥狀未再出現(xiàn)；1例一側(cè)手術(shù)者，未手術(shù)側(cè)有水性涕、偶有噴嚏，癥狀較術(shù)前明顯減輕。所有患者鼻塞均有改善，鼻溢消失。隨訪1～3年，未見鼻息肉和變應(yīng)性鼻炎復(fù)發(fā)；頑固性血管運動型鼻炎復(fù)發(fā)2例?？偟闹斡蔬_90%(18/20)。

3 討 論

翼管神經(jīng)位于中顱底，支配血管擴張和腺體分泌。切斷翼管神經(jīng)可以使鼻內(nèi)膽堿能神經(jīng)末梢興奮性消失，并可降低鼻黏膜的反應(yīng)性，從而達到治療變應(yīng)性鼻炎、復(fù)發(fā)性鼻息肉及血管運動型鼻炎的目的[1-3]。Douglas和Wormald[4]認為經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼管神經(jīng)切斷術(shù)在手術(shù)徑路、切斷準確性和完整性方面比不經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有本質(zhì)區(qū)別，在近期療效上有所不同。El-Guindy[5]用相同術(shù)式治療頑固性血管運動型鼻炎、復(fù)發(fā)性鼻息肉，經(jīng)1～2年隨訪，對鼻塞、鼻溢和噴嚏的改善有顯著療效。Rucci等[3]對678例復(fù)發(fā)鼻息肉患者采用Yankauer術(shù)式、Wigand或Hoseman術(shù)式、Wigand或Hoseman術(shù)式并切斷蝶腭動脈和翼管神經(jīng)進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第3種方法療效明顯優(yōu)于前兩種(P<0.05),而且該組復(fù)發(fā)者絕大部分是未切斷血管神經(jīng)側(cè)，因此該術(shù)式具有更好的長期療效，認為副交感神經(jīng)刺激在鼻息肉反復(fù)發(fā)作的病理生理方面起重要作用。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼管神經(jīng)切斷術(shù)具有直視下操作、視野清晰、切斷神經(jīng)準確等優(yōu)點。根據(jù)鼻甲鼻竇發(fā)育和翼管神經(jīng)軸位掃描及冠狀位重建定位，選擇Messerklinger和Wigand二種手術(shù)徑路，所有蝶竇發(fā)育良好者都能在其下壁準確定位翼管。鼻動力系統(tǒng)在縮短手術(shù)徑路時間、開放蝶竇前壁、切除翼管表面黏膜和開放暴露翼管神經(jīng)等關(guān)鍵步驟中發(fā)揮重要作用。翼管神經(jīng)切斷或磨斷后在斷端之間置入小顆粒骨蠟封堵可以有效地防止神經(jīng)再生。經(jīng)鼻內(nèi)鏡翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療頑固性血管運動型鼻炎、復(fù)發(fā)性鼻息肉、頑固性持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎具有微創(chuàng)、高效和術(shù)后近期復(fù)發(fā)少等優(yōu)點，是傳統(tǒng)手術(shù)和藥物治療的有效補充。但可出現(xiàn)32%的術(shù)后近期干眼并發(fā)癥，其長期療效有待于更多病例的長期隨訪來驗證。

[1]馬力學(xué),趙波,姜海燕.鼻內(nèi)窺鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療過敏性鼻炎[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志2001,22(4): 324-326.

[2]陳江波，譚國林.鼻內(nèi)窺鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)對血管運動性鼻炎的治療作用[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2007,32(5):913-916.

[3]RUCCI L,BOCCIOLINI C,CASUCCI A.Nasal polyposis: microsurgical ethmoidectomy and interruption of autonomic innervation vs conventional surgery[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2003,23(1):26-32.

[4]DOUGLAS R,WORMALD P J.Endoscopic vidian neurectomy[J].Oper tech Otolaryngol Head Neck Surg,2006,17(3):174-177.

[5]EL-GUINDY A.Endoscopic transseptal vidian neurectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1994,120(12):1347-1351.