刁燦陽, 刁本恕

小兒遷延性腹瀉,多發(fā)生于1歲以下的小兒,腹瀉病程在2周至2個月。隨著口服補液鹽的推廣應(yīng)用及治療方法的改進,小兒腹瀉的病死率已經(jīng)明顯下降[1]。但腹瀉遷延不愈者,可引起營養(yǎng)不良,嚴重影響小兒的正常發(fā)育。

研究表明,小兒遷延性腹瀉的病因極為復(fù)雜,可因腸道菌群失調(diào)、條件致病菌、真菌感染及病毒感染等導(dǎo)致[2]。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療該病時提倡以微生態(tài)制劑為主,但臨床中仍常能見到腹瀉反復(fù)發(fā)作,遷延不愈者。刁本恕主任醫(yī)師臨床近五十年,在治療小兒遷延性腹瀉方面積累了豐富的經(jīng)驗,現(xiàn)舉一典型病案進行分析討論。

1 病例介紹

陳某,男,6個月。便次增多1個月。于2008-01- 14初診。家長述患兒1個月前開始出現(xiàn)便次增多,反復(fù)不愈,每日3～5次,泄下物色黃,呈蛋花樣。病原檢測:便輪狀病毒陽性。血常規(guī)示白細胞略高。予抗病毒及微生態(tài)制劑等藥物治療后,無明顯效果,經(jīng)人介紹前來求治?；純航毡闵燥@青色并有泡沫,常在小便時便出,偶有便質(zhì)與腸黏液分離?；純好嫔喟?少神,額鬢部可見青筋顯露。納差,不欲食。雙手脈紋達氣關(guān),青紫浮現(xiàn),舌象未見。

診斷:小兒遷延性腹瀉。辨證:脾虛濕盛。治則:運脾化濕止瀉。處方:胃苓湯合香連丸加減。藥物:蒼術(shù)、厚樸、陳皮各 3 g,豬苓、澤瀉各 15 g,茯苓10 g,白術(shù)、廣香、黃連各3 g,馬齒莧 30 g,焦山楂10 g,白豆蔻15 g。煎服方法:中藥浸泡10 min后,用武火煮沸后改成文火再煎10 min,將藥汁倒出,再加入冷水煎第2次,煮沸15 min后,將藥汁倒出與前次的藥汁混合,每次服用10～20 mL,每日6～7次。

2008- 01- 21二診。病情加重,水樣便。指紋細紫,達氣關(guān)。處方:原方減廣香、黃連、山楂,茯苓增至 30 g,砂仁 、草果 、炮姜各 6 g,厚樸 3 g,馬齒莧 、蘇梗、藿香、葛根、赤石脂各10 g,紅參須6 g。

2008- 02- 01三診。大便次數(shù)減少,但仍隨矢氣而出,便質(zhì)較前稍干,仍溏薄。處方:(1)前方減炮姜,葛根、赤石脂,參須,加訶子、石榴皮、川木通各6 g,車前草 15 g。(2)白豆蔻、車前草各 30 g,一次性用鮮開水沖泡,作茶飲。

2008- 02- 04四診。便次明顯減少,就診前1日僅2次,便溏薄。處方:(1)原方不變,再加南沙參10 g。(2)白豆蔻、車前草各30 g,石榴皮10 g,桔梗5 g,一次性用鮮開水沖泡,作茶飲。(3)香砂六君丸加蘇梗、藿香、川木通各10 g,車前草30 g。囑服3劑益氣健脾,和胃化濕,以善其后。

2 討論

本案小兒被診斷為輪狀病毒感染。常有醫(yī)者被此西醫(yī)診斷迷惑,思路被牽,盡選抗病毒藥物,而完全脫離中醫(yī)的辨證。刁老以為,但凡患病,必從小兒生理特點入手。由于小兒具有臟腑嬌嫩,形氣未充的生理特點,在治療腹瀉等病時,應(yīng)首先考慮到其脾常不足的特點。該案患兒,年僅半歲,已腹瀉月余不止,且觀患兒面色青白,額鬢可見青筋顯露,這正是小兒素體脾胃虛弱之象,因此無論其是因細菌或是病毒感染,其病理基礎(chǔ)均由脾虛所致。

脾氣虛不能正常運化水谷,化生精微,氣血乏生化之源,則形體肌膚筋膜無法經(jīng)由脾的轉(zhuǎn)輸?shù)玫綐s潤,因此皮膚青白,且有青筋顯露。脾陽不足,水濕易于停聚,不能正常的升清降濁,使清陽不升,濁陰不降,《素問·陰陽印象大論》云:“清氣在下,則生飱泄?！惫识湔{(diào)治重點放于脾胃之上。

刁老選用治脾虛濕盛之主方胃苓湯無奇,但為何對于脾陽不足脾虛濕盛之證卻選用清熱解毒涼血止痢的馬齒莧?《全國中草藥匯編》中記載:馬齒莧又名長壽草,長命莧,安樂草,五行草等,可作為平素之飲食,且長期服用有延壽之功。性雖寒但味甘酸,不失平和。《滇南本草》記載其除具有清解之功,還有益氣之效?！毒V目》亦云:其可治產(chǎn)后之虛汗。且刁老用辛而大溫之白豆蔻佐其寒涼之性,故無損陽之慮也。

二診時,患兒腹瀉有加重情況,并非處方用藥有誤,只因患兒腹瀉日久,陰陽不分,食濕合邪,陽氣虛損較重,故先予升清降濁,分利陰陽之胃苓湯加減,使清氣得生,濁陰得降,雖瀉未止而正氣得復(fù)之機顯現(xiàn)。此時再予益氣溫陽之紅參須、炮姜、草果、砂仁則久瀉可減。白豆蔻與車前草,一升一降,訶子、石榴皮與川木通、車前草,一澀一滲,實乃治療久瀉之妙法。最后予香砂六君丸以益氣健脾,使虛損之脾胃得以恢復(fù),避免腹瀉的反復(fù)發(fā)生。

[1]方鶴松.小兒遷延性腹瀉與慢性腹瀉的診斷與治療[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2008,15(11):6- 8.

[2]王曉明,任曉暾,賈莉.小兒遷延性腹瀉病病原探討及治療[J].河北醫(yī)藥,2001,23(4):258.